黄淼医生谈肺结节“排雷”：从精准诊断到科学管理的临床探索

黄淼医生：随着低剂量螺旋CT的广泛应用以及公众健康体检意识的不断增强，尤其是在新冠疫情期间，部分人群对自身肺部健康状况的关注度显著提升，主动前往医院进行肺部检查的人数日益增多。在这一过程中，许多患者在检查后发现肺部存在小结节。据我院去年对大样本人群的调查结果显示，肺部出现小结节的概率高达91.4%，即平均每10人中就有9人存在肺部结节。然而，其中96.4%的小结节均为良性。

由此可见，并非所有肺部结节均为恶性，但这也导致了一个较为突出的问题，即许多患者在检查中发现了并无临床意义的小结节，但由于缺乏专业知识，无法自行判断其性质，因此寻求专业医生进行影像学读片显得尤为重要。特别是对于一些目前较为常见的复杂类型结节，如模糊结节、复杂密度结节等，仅通过常规CT检查往往难以准确判断其性质。此时，患者需要前往医院复查薄层CT，通过薄层CT逐层观察结节的细微结构，才能较为准确地评估其良恶性倾向及潜在风险。

此外，规律的随访也是肺部结节管理的关键环节。在初次发现肺部结节时，由于无法确切预知其后续发展情况，因此需要在一定时间间隔后（如3个月、4个月或半年）进行复查，通过观察结节的形态、大小等变化规律，进一步判断其良性倾向，从而为后续的治疗决策提供重要依据。

黄淼医生：人工智能（AI）与放射组学的结合无疑是未来医学领域的重要发展趋势。当前，人工智能技术的迅猛发展在医学影像领域取得了显著突破，而本人亦致力于相关科学研究，致力于通过模型训练提升AI在判断肺部结节良恶性方面的精准度。

在众多研究数据中，我们发现AI的读片能力已可达到主治医师甚至部分年轻专家的水平，其判断良性结节的准确率与手术病理结果大致相当。然而，这一过程中存在一个关键问题：AI学习的内容受限于输入数据的范围。与人类学习的全面性不同，AI仅能学习输入的数据内容。

例如，在胸外科手术中，大部分切除的恶性结节为肺腺癌，肺鳞癌较少，而小细胞肺癌则更为罕见。尽管小细胞肺癌在影像学上具有典型特征，临床医生能够据此初步判断，但由于小细胞肺癌的治疗主要以放化疗及免疫治疗为主，手术切除的病例极少，因此AI难以获取足够的小细胞肺癌病例进行学习。这导致在实际应用中，部分小细胞肺癌病灶可能被误判为良性，原因在于AI未学习过此类知识。

尽管如此，我们坚信随着技术的不断进步，AI及放射组学的精准度必将不断提高。然而，其应用仍需在临床医生的主导下进行，以充分发挥其辅助诊断的作用。

黄淼医生：确实，肺结节诊断的核心在于判断其是否具有恶性特征。在医学领域，恶性肿瘤的诊断金标准为病理学检查，唯有通过病理学手段才能对结节的良恶性作出最终判定。然而，这并不意味着所有发现的结节均需通过病理学方法进行评估。我们并非主张对每一个结节均实施活检，而是仅针对在临床或影像学检查中被怀疑为高危的结节，才需进一步进行病理学检测。

绝大多数微小结节均为良性且风险较低，对于此类结节，我们可通过影像学判读直接告知患者无需进行病理学检查，仅需定期进行门诊随访观察。然而，随访计划的制定至关重要，需确保患者能够规律地返院复查。

对于高风险结节，病理学检查是必要的。常见的病理学检测手段包括以下几种：其一为气管镜下活检，适用于中央型肿块。通过人体自然腔道，利用气管镜直接接触结节并获取组织样本，随后在显微镜下放大100倍观察其形态，从而作出精准的病理学诊断，这是目前最为准确的检测方法之一。

对于周围型结节，由于位置较深，气管镜难以触及，此时可采用CT引导下经皮穿刺活检。患者平卧于CT设备上，医生在CT影像引导下，从胸廓外侧穿入一根细针，精准获取结节组织样本进行活检，这也是目前较为常用的病理学检测手段之一。

黄淼医生：肺结节的定期随访是管理过程中的关键环节。目前，我们通常采用薄层胸部平扫CT作为主要手段，通过影像学特征观察结节的生长变化情况。

肺结节根据影像学表现可分为不同类型，其生长趋势也存在显著差异。以磨玻璃结节为例，约70%的磨玻璃结节在5年的观察期内通常无明显变化，表现出高度的稳定性和惰性。相比之下，实性结节若为恶性，其生长速度则相对较快。具体而言，纯磨玻璃结节的体积倍增时间约为800天，即约两年半时间其体积才会翻倍；而混合磨玻璃结节的体积倍增时间约为400天；若为恶性实性结节，其体积倍增时间则显著缩短，仅为150多天，即约5个月。因此，恶性实性结节的生长速度较快，需引起高度重视。

基于不同类型结节的生长特征，我们在定期随访中通过CT影像学检查观察结节的变化，这一指标是我们判断结节是否需要立即切除的最重要依据。若结节在随访过程中出现体积增大，通常提示其恶性倾向较为明确。从逻辑上讲，体积增大往往意味着潜在风险，这一道理也易于患者理解。然而，若结节在长期观察中保持稳定，无明显变化，则可适当延长随访间隔，继续观察。

在定期随访过程中，除了影像学检查外，患者还可能寻求其他检测手段。部分患者因担心频繁接受CT检查带来的辐射暴露，会询问是否有其他替代方法，例如通过血液检测来评估结节性质。

目前，液体活检作为一种新兴技术，已受到广泛关注。通过抽取血液进行基因检测，可检测与肿瘤相关的DNA片段或循环肿瘤细胞。如果检测精度足够高，确实有可能发现肿瘤相关标志物。然而，液体活检在肺结节检测中存在局限性。研究表明，约70%的肺结节可能有肿瘤细胞或碎片脱落进入血液，但仍有约30%的肺结节即使体积较大，其肿瘤细胞也不会进入血液循环。对于这类结节，液体活检可能无法提供有效信息。

因此，如何合理运用现有检测工具，制定科学的随访计划，是临床医生在肺结节管理过程中面临的重要挑战，也是衡量医生专业水平的重要体现。