前降支开口支架内反复3次亚急性血栓闭塞，让人崩溃

病例资料

患者男性，59岁，因间断胸痛1个月，加重3小时急入院。

患者1个月前出现活动相关心前区疼痛，呈压榨样，当地住院治疗效果不理想，转医院，07-21行冠状动脉造影及支架植入术（具体不详），住院期间因急性冠脉支架内血栓，于4天后急诊行冠状动脉造影及药物球囊扩张成形术（具体不详），症状缓解出院，院外规律服用阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片、阿托伐他汀钙片、海博麦布片等药物治疗。

3小时前再发胸痛程度加重，伴出汗，当地医院急查心电图示广泛前壁心肌梗死。

既往史：有高血压病史8年余，最高血压190/100mmHg，平素规律口服硝苯地平缓释片10mg qd治疗，血压可控制在（100～120）/（60～80）mmHg。有糖尿病病史3月余，最高血糖18mmol/L，平素规律口服盐酸二甲双胍片0.25g bid、格列吡嗪片5mg qd治疗，自诉空腹血糖可控制在6～9mmol/L。高脂血症病史3月余，现规律口服阿托伐他汀钙片20mg qn、海博麦布片10mg治疗。

个人史：有吸烟嗜好，吸烟30余年，约60支/日，已戒烟8年。

查体：心率98次/分，血压128/77mmHg，余无殊。

急诊心电图：

心肌损伤标志物明显升高。

cTnI 2.8ng/ml，Myo>900ng/ml，CK-MB 72ng/ml，NT-proBNP 739ng/L，PCT<0.072ng/ml。

心肌酶示：乳酸脱氢酶319U/L，α-羟丁酸脱氢酶267U/L，肌酸激酶56U/L，肌酸激酶同工酶质量27ng/ml。

冠脉造影

距离上次手术后8天急诊冠状动脉造影，右冠脉近端严重扭曲，中段闭塞，右冠脉没有给左冠脉提供逆向供血。

前降支开口至近段可见支架影，前降支开口支架内闭塞。

治疗过程

Sion导丝未通过，Finecross微导管辅助下Fielder XT-R通过闭塞段，更换为Sion导丝，2.0×20mm球囊、2.75×15mm非顺应性球囊反复扩张5次（14～18atm，5sec）。

前降支恢复3级血流，支架内可见残余血栓影，抽吸导管抽吸出红色血栓，替奈普酶4mg冠脉内推注。

前降支恢复3级血流。术后转入CCU密切观察，持续替罗非班6mg/h泵入。

术后相关检验

心肌酶谱、血常规：

凝血功能与血小板功能检测：

1. MAR>55%提示药效不明显；MAR<30%，提示用药显著有效；

2. 如果2项或者2项以上低于20%，提示有出血风险，需密切观察，必要情况下，给予停药或者减量处理，3～5天复测，对于药物产生抵抗，用药适当加量，3～5天复测。

注：AA：花生四烯酸，ADP：二磷酸腺昔，COL：胶原，EPI：肾上腺素

阿司匹林、阿托伐他汀基因检测：

根据先判断风险后判断疗效的原则，综合判断该患者可选用阿托伐他汀、辛伐他汀调脂治疗。

术后心脏彩超：

术后第2天心电图：

术后用药：

阿司匹林100mg qd

替格瑞洛片90mg bid

阿托伐他汀钙片20mg qn

泮托拉唑钠40mg qd

美托洛尔缓释片23.75mg qd

5%替罗非班6ml/h持续泵入

单硝酸异山梨酯注射液20mg qd 稀释后静脉输液

对症支持治疗

二次上台治疗

距离上次手术3天07:30患者餐后再次出现胸痛，程度剧烈，伴出汗，持续不能缓解，心电图前壁导联ST段抬高。

肌钙蛋白明显升高，复查心电图：

第二次急诊冠状动脉造影，前降支开口支架内闭塞。

6F XB 3.0指引导管到位，Sion导引导丝抬高闭塞段，2.5×20mm球囊扩张3次，3.5×15mm非顺应性球囊14～18atm扩张8次，前降支恢复2级血流，管腔内可见大量血栓。

3.0mm非顺应性球囊20atm扩张3次。

前降支恢复3级血流。

继续三抗药物方案，72小时后停用替罗非班，改低分子肝素抗凝3天。

请心外科会诊，转入心外科继续治疗，择期CABG。

讨论

1. 本例患者反复支架内血栓形成的可能原因？支架膨胀不良？自身免疫性疾病？

2. 外院支架内血栓负荷较大时应用药物涂层球囊策略是否恰当？

3. 如再次形成血栓，该如何处理？