一文理清急性胆管炎的治疗

一文理清急性胆管炎的治疗

急性胆管炎多数是在肝内外胆管梗阻的基础上继发细菌感染所致。梗阻原因主要是结石、肿瘤压迫、寄生虫、胆管良性狭窄等，细菌感染的途径同胆囊炎。急性胆管炎轻者表现为黏膜的充血、水肿，当病情进一步发展时，上述改变加重，并有炎性细胞浸润及管腔扩张，胆管周围可有炎性渗出及纤维蛋白的沉积。如梗阻较重，胆管压力较高，可出现管壁化脓坏死，胆红素逆流入血，引起梗阻性黄疸，并累及肝脏出现肝功能异常等。

腹痛、寒战、高热及黄疸是急性胆管炎急性发作的典型表现，称charcot三联征。

腹痛多局限于剑突下区，开始为闷胀痛，继而转为刀割样绞痛。触诊时剑突右下方常有深压痛，但因胆总管位置较深，多无反跳痛和肌紧张。肝脏和胆囊可肿大。

寒战高热多在腹痛发作后出现，老年人可有寒战，但高热不明显。

约2/3的病人继腹痛和发热后出现黄疽，发病后12~24小时黄疸明显。

另外病人还可出现呕吐、尿黄、大便颜色变浅。

charcot 三联征 . 

治疗原则是去除病因、治疗感染、解除胆道梗阻，通畅引流，尽早有效降低胆管内压力。

非手术治疗

（1）抗感染治疗

经验性地选用以革兰阴性菌为主的广谱强效抗生素进行治疗，然后根据胆汁及血液的细菌培养及抗生素药敏试验结果加以调整。选择抗生素的原则是针对最常见的细菌，抗生素在胆汁内浓度高。美洛西林和哌拉西林对革兰阴性菌作用效果好，在胆汁内浓度高。加入β-内酰胺酶抑制可以增加美洛西林和哌拉西林的抗菌谱，减少耐药。头孢菌素类抗生素在胆汁内含量高，可以口服，针对革兰阴性菌和铜绿假单胞菌有效，但耐药率有所增加。新一代氟喹诺酮类抗生素莫西沙星对革兰阴性菌和厌氧菌均有效，胆汁内浓度高。亚胺培南和美罗培南是非常强效的抗生素，对引起胆管炎的所有细菌包括革兰阴性菌和厌氧菌在内均有效，但是一般患者不需要应用，仅用于危重症患者。抗生素疗程一般为1周，尤其是存在胆结石时。当胆汁引流通畅时，只需要短期应用抗生素，疗程一般为3天。

（2）对症支持治疗

①当合并感染性休克时，补充血容量，补液体以迅速恢复有效血容量，并注意防治急性肾衰竭。②纠正代谢性酸中毒，根据血生化检查结果，输入适量的碳酸氢钠。③给予镇痛药和解痉剂，纠正脱水，静脉给予大剂量维生素C及维生素K等。④对轻度急性胆管炎患者经选用第一代或第二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）进行治疗控制症状后，根据病因继续观察治疗。

胆道引流术

治疗急性胆管炎的关键为尽早解除胆道梗阻，引流胆汁，降低胆管压力。对于轻度急性胆管炎，多数情况下包括抗生素在内的初始治疗有效，大多数患者不需要进行胆管引流。但如果患者对初始治疗无效，应考虑胆道引流。对于中度急性胆管炎，应尽早实施经内镜或经皮经肝胆道引流。如果需要治疗潜在病因，应在患者全身情况好转后实施。内镜下乳头括约肌切开术（EST）和随后的胆管引流切开取石术可以与胆管引流同期进行。对于重度急性胆管炎，通常进行初步治疗以及呼吸循环管理，待患者的全身情况改善后，应尽快进行胆道引流。

手术治疗

外科手术是最迅速而确切的胆管减压手段，通过进行胆总管探查、取石、引流等手术，可彻底有效地解决胆道系统的梗阻、感染问题。但手术治疗死亡率高,不作为首选。手术方式主要为胆道探查加（或不加）肝叶部分切除。

术后护理

（1）继续由静脉补充液体，维持治疗效果，并通过观察尿量、中心静脉压来了解微循环和血容量改善情况。

（2）观察伤口有无渗血渗液，及时更换敷料，以保持局部干燥，防止局部刀口感染。如腹壁伤口有胆汁漏出时，提示胆漏，应及时用纱布吸除，防止并发伤口感染和皮肤炎，同时用氧化锌油膏保护皮肤。若消化液从切口漏出时应注意是否刀口裂开和肠管脱出，同时应观察有无肠漏发生。

（3）每日观察比较病情转变状况，尤其注意体温、食欲、大便颜色的变化及黄疸有无改善。对于胆管结石引起的胆管炎患者，胆管取石术后可应用胆宁片减少术后残石率。现代药理学证实，胆宁片有消炎利胆、防石、改善肝脏脂肪变性的作用以及清除自由基的功能。术后联合应用胆宁片，能够增加术后胆汁排量和胆管压力，提高排石的动力同时还能够有效调整胆汁分泌的内环境，消除胆管壁水肿，有利于排出结石，提高手术治疗胆管结石的治疗效果。手术和胆宁片两者联合能够起到协同作用，发挥各自优势。

（4）“T”形管引流术护理：胆总管切开引流术后，“T"形管既可引流脓性胆汁和泥沙样结石，起治疗作用，又降低了胆道内压，避免胆汁渗漏至腹腔，其橡胶管短臂还可支撑胆总管，避免术后胆道狭窄，起到预防作用。所以应加强“T”形管护理以确保效果。“T”形管应妥善固定，防止移动或脱出，否则会导致胆汁外漏，或发生胆汁性腹膜炎。同时保持引流管通畅，注意无菌操作，每日更换无菌引流瓶一次，注意胆汁引流量及性质，观察胆汁中有无结石混浊及沉淀。如胆道下端通畅，则胆汁引流量日渐减少，反之则增多，故每日应准确记录引流量。