治疗肝腹水，可以不抽腹水吗？

肝硬化腹水是一种严重的肝脏疾病并发症，对患者的健康和生活质量构成严重威胁。本期由“肝癌在线”与首都医科大学附属北京地坛医院李文东教授联合发起的《东肝地带》栏目，将为大家解答腹水相关问题，旨在科普肝硬化腹水的相关知识，帮助患者及其家属更好地理解和应对这一挑战。

提问

肝硬化腹水有什么治疗办法？

回答

李文东教授：肝硬化自然病程中一旦出现腹水，1年病死率约20%，5年病死率约44%。那么，肝硬化腹水有什么治疗办法呢？

对于少量腹水，主要是限制钠盐摄入（每日4-6克），适当使用利尿剂；

对于中到大量腹水，除了限制钠盐摄入，也需要限制液体入量（1500ml左右），利尿剂加量或增加次数，低白蛋白血症需要输注人血白蛋白，低钠血症可以使用托伐普坦，必要时腹腔穿刺放腹水等；

对于顽固性腹水，除了上述措施外，可以使用血管活性药物，如特利加压素、盐酸米多君等；还可以考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、血液净化治疗或肝移植等。

当然，肝硬化病因治疗（如乙肝或丙肝抗病毒治疗、戒酒等）很重要。

提问

肝硬化乳糜样腹水如何治疗？

回答

李文东教授：肝硬化乳糜样腹水与门静脉高压内脏淋巴回流障碍有关，多为顽固性腹水。传统利尿药物对乳糜性腹水作用有限。那么，肝硬化乳糜样腹水应该怎么治疗呢？

1. 饮食调整。饮食采用中链脂肪酸、高蛋白低脂肪食物；

2. 药物治疗。降低门静脉压力药物，如特利加压素、生长抑素等有一定效果；

3. 上述措施无效，可考虑腹腔穿刺大量放腹水；

4. 也可考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；

5. 肝移植。上述1-4措施都无效的情况下，并排除恶性肿瘤、腹部手术、硬化治疗相关的胸导管损伤、淋巴管阻塞、感染（特别是结核、丝虫病）和先天异常等因素等引起的乳糜样腹水后，肝移植是一个选择。

提问

肝硬化患者大量放腹水后为什么要

补充白蛋白？会出现哪些并发症？

回答

李文东教授：肝硬化患者出现顽固性腹水，可以考虑腹腔穿刺大量放腹水，每日1000-2000ml以上，甚至5000ml以上；但需注意丢失白蛋白进一步加重低白蛋白血症，由此可能出现低血容量、低血压、急性肾功能损伤（AKI）、穿刺术后循环功能障碍（PPCD）等并发症。

因此，推荐每放1000ml腹水，补充4-8g白蛋白，可以防治大量放腹水上述并发症的发生，提高生存率。

另外，大量放腹水还可能出现丢失电解质等引起电解质紊乱，如低血钾、低血钠等，可以诱发肝性脑病；反复穿刺引起出血、感染等，也需要注意预防。

提问

肝硬化腹水患者利尿剂如何使用？

回答

李文东教授：肝硬化腹水患者除了限制钠盐摄入（每日4-6克），利尿剂的使用也是很重要的。

对于少量腹水或初发腹水可单独口服螺内酯，起始剂量40mg/天，每天1-2次，若疗效不佳时，3-5天递增40mg或联合呋塞米口服。口服螺内酯和呋塞米比例为2-3（2.5）:1，即2-3片螺内酯联合1片呋塞米，这个比例有助于防止电解质紊乱。

螺内酯常规剂量上限为100mg/天，可最大剂量400mg/天。呋塞米起始剂量20-40mg/天，3-5天递增20-40mg，呋塞米常规剂量上限为80mg/天，最大剂量为160mg/天；

对于中到大量腹水或复发性腹水，起始即采用螺内酯联合呋塞米（2-3:1）。起始剂量螺内酯40-80 mg/天，呋塞米20-40mg/天，3-5天可递增，至达常规剂量上限（见上）。

当然，还有呋塞米静脉用、托拉塞米等其他利尿剂。