问诊分析：肺磨玻璃结节患者出现手和脸红肿考虑是副癌综合征？得尽快手术！会吗？

前言：大家比较容易理解肺癌导致的咳嗽、痰中带血、胸闷、气促等症状，也容易理解转移导致的骨痛、肝功能异常、黄疸、腹水或颅内转移导致相应的症状。但有一种肺癌可导致的症状可能不是那么常见，而且不容易理解一些。那就是“副癌综合征”！它是指肺癌非转移性胸外表现，是癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物而引起的临床表现。副癌综合征可表现于胸廓以外的各脏器，当肺癌被切除或有效治疗后，症状可缓解，肺癌复发时随之再现。我们之前碰到过顽固低钠、低钾等副癌综合征表现的，也碰到过有一位印象非常深刻的以双侧下肢肌无力为表现的副癌综合征。但近日有位结友问诊，她是磨玻璃密度的早期肺癌，2022年时有查出成人still病，当时也查出肺结节。后来于2023年底出现手和脸红肿，医生告诉她可能是副癌综合征，建议她尽快手术。我们来看看她的情况。

病史信息：

基本信息：

女性， 44岁。

疾病描述：

2022年确诊成人still过程中查出肺结节，每年均拍增强CT，显示大小无变化，23年12月手和脸红肿，医生说不排除副肿瘤反应，今天请胸外科医生看说是恶性，尽快手术。请帮看下结节性质。

已就诊医院科室：

某医学院附属医院。

用药情况：

目前使用甲泼尼龙3片，纷乐早晚各两片。

希望获得的帮助：

判断结节性质，是否需要手术，脸和手红肿是否和结节有关。是否需要马上手术，3个月后有没有影响，职业是老师，对后续上课有没有影响。患成人still两年，现服用甲泼尼龙和羟氯喹是否有影响。

影像展示与分析：

主病灶影像情况：

病灶出现，位于右肺尖，轮廓较清，与胸壁界限欠清，是贴着的。

有胸膜牵拉，病灶轮廓清楚，灶内局部有较小的低密度区。

表面不平，部分边缘略毛糙，靠胸壁侧密度偏高点。

病灶有分叶状，整体密度略高，偏实性，灶内有小的低密度区。

有小血管进入，表面不平。

微小血管进入，病灶边缘毛糙。

边缘区的样子，密度整体略显高。

次病灶影像情况：

左上病灶密度较高，个头还小，感觉稍倾向实性些，但边不是很光，良性可能性稍大，但不能除外恶性，只是这么小，总还能再随访下的。

右肺磨玻璃密度结节，有血管进入，边缘略毛糙，像恶性范畴些。

左下结节密度稍高，贴着胸膜，宽基底，倾向良性点。

右中叶磨玻璃结节伴空泡征，考虑是肿瘤范畴的，以原位癌可能性稍大。

我的意见：

右肺上叶磨玻璃结节，随访持续存在，表面不平，有微血管进入，有胸膜凹陷，考虑是肿瘤性质的，以浸润性腺癌含贴壁型可能性大，应该仍是早期，位置不错，个人认为单孔胸腔镜下局部楔形切除就可以，或者淋巴结采样一下。右侧蓝色与桔色的可以考虑同时定位后也切了为妥。桔色的不典型增生或原位癌。蓝色的不太好定，但位置还好，而且若恶性的话，风险也不小的。副癌综合症与这种类型的肺癌不相关，一般是恶性程度高的肺癌容易有副癌综合症。意见供参考！

延伸阅读1：成人成人Still病

成人Still病（AOSD）是一种病因不明，以发热、关节痛和（或）关节炎、一过性皮疹、中性粒细胞增高等为临床特征，经过详尽检查无法获得感染性疾病、恶性肿瘤、结缔组织病等疾病证据的临床综合征。该疾病的临床特点与脓毒症有许多共同点，曾被称为“变应性亚败血症”。AOSD的诊断属于排他性诊断， 必须完善检查以排除肿瘤、 感染性疾病、风湿性疾病等其他疾病的可能；并且即使确诊为AOSD，也需密切随访排除上述疾病可能。AOSD的男女发病率相似，无明显地域差异，好发年龄为16~35岁，占发热待查总数的3%~5% 。AOSD的复杂性及诊断的困难性对临床工作者是较大的挑战。

美国标准：Cush 标准(1987年):

必备条件：① 发热，体温≥39℃；② 关节痛或关节炎；③ 类风湿因子＜1：80；④ 抗核抗体＜1∶100。

另须具备下列任意 2项：① 白细胞（WBC） ≥15×10^9/L；② 皮疹；③ 胸膜炎或心包炎；④ 肝、脾或淋巴结肿大。

并须排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿性疾病方可诊断。

日本Yamaguch标准(1992年):

主要条件：① 发热，体温 ≥39℃ ，持续1周以上；② 关节痛，持续2周以上；③ 白细胞 ≥15×10^9/L；④ 典型皮疹。 

另须具备下列任意 2项：① 咽痛；② 淋巴结和（或）脾肿大；③ 肝功能异常；④ 抗核抗体和类风湿因子阴性。

满足上述至少 5 项条件，其中至少含 2 项主要条件

并须排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿性疾病方可诊断。

延伸阅读2：副癌综合征

2022年版卫健委指南中关于此类综合征的描述：

指南中说常见于小细胞癌，临床上也确实见于恶性程度比较高的低分化癌或小细胞癌。在磨玻璃肺癌中我是从来没有碰到过，不知道其他同道有没有遇到过磨玻璃肺癌合并副癌综合征的？

第一、肥大性肺性骨关节病：临床以杵状指（趾）、广泛性骨膜新骨形成和关节疼痛、积液为主要表现。往往先于肺部症状数月或数年出现，多合并于肺癌。大细胞癌、鳞癌、腺癌与肥大性肺性骨关节病密切相关，临床上，肥大性肺性骨关节病有时是肺癌早期的唯一症状，很大一部分患者被误诊为类风湿性关节炎。

第二、男性乳腺增生：异位促性腺激素分泌增多，与外周血中雌激素水平升高、雄激素水平降低，致使肺癌患者体内性激素失衡和紊乱有关，从而引起男性乳腺增生症状。大部分是大细胞肺癌。

第三、库欣综合征：此综合征是肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称。典型表现可有向心性肥胖、满月脸、高血压、低钾等。小细胞肺癌或支气管类癌是引起库欣综合征最常见的细胞类型。

第四、抗利尿激素分泌失调综合征：抗利尿激素分泌失调综合征，是内源性抗利尿激素分泌异常增多或活性作用超常，从而导致水潴留，尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。

第六、高钙血症：主要存在于鳞癌，发生机制与异位甲状旁腺激素与其相关蛋白有关，也可由骨转移直接所致。

第八、神经肌肉综合征：神经肌肉综合征包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、肌无力综合征（Lambert-Eaton综合征）等。肌无力综合征（Lambert-Eaton综合征）与胸腺病变有关的重症肌无力不同，应用新斯的明等药物无缓解作用。肿瘤经治疗后消失或缓解时，其肌无力症状也随之缓解。多见于小细胞未分化癌。

第九、皮肤病：有研究发现，肺癌还可以引起一些皮肤病，如黑棘皮症，剥脱性皮炎。不明原因的瘙痒症，掌跖皮肤过度角化症，反复发作的湿疹、带状疱疹、鱼鳞癣也应警惕恶性肿瘤所致。

第十、其他：也有研究发现，肺癌与硬皮症，栓塞性静脉炎，非细菌性栓塞性心内膜炎，血小板减少性紫癜，毛细血管病性渗出性贫血也有一定的相关性，具体发病机制还需进一步研究。

感悟：

今天这个病例也是多发结节，而且主病灶是有较大风险的，密度不太纯，邻近胸膜有牵拉，表现有分叶，血管有进入，应该考虑手术治疗的。但从副癌综合征相关知识来讲，似乎手和脸红肿用副癌综合征来解释可能并不一定解释得通。因为不管从临床经验或有关的表述来看，都是小细胞癌或低分化癌容易出现副癌综合征，而磨玻璃肺癌多恶性程度较低。若此例最后接受了手术，她的成人still病若真的就好了，那倒也是一个罕见的病例，从而也说明高分化的磨玻璃肺癌也会导致副癌综合征。如果有同道们碰到过磨玻璃肺癌合并副癌综合征的也可留言交流，也是共同提高、增长见识。