急性心衰的治疗流程与一般处理（24年心衰指南版）

急性心衰治疗的目标 

急性心衰治疗目标为：

• 稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能，减少对脏器的损伤

• 纠正急性心衰的病因和诱因

• 改善急性心衰症状，解除淤血

• 预防血栓栓塞

• 避免早期再次入院，避免心衰加重

• 改善生活质量和远期预后

这些目标是逐层递进的，首先是保证血流动力学稳定（基础目标），然后纠正病因和改善症状（进阶目标），最终达到改善生活质量和远期预后的终极目标。

急性心衰治疗的原则 

2024版心力衰竭指南中，急性心衰治疗原则概括为三点：

1. 减轻心脏前后负荷

2. 改善心脏收缩和舒张功能

3. 积极治疗诱因和病因

不管是药物还是非药物治疗方法，本质上都是围绕这三个治疗原则展开的。

临床提示: 急性心衰患者多合并多种代谢紊乱和器官功能障碍，治疗有时需权衡利弊。在稳定血流动力学的同时，需警惕治疗引起的肾功能恶化和电解质紊乱。

急性心衰的治疗流程 

对于疑诊急性心衰的患者，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。具体流程如下：

1. 判断生命体征是否稳定

首先评估患者循环和呼吸功能是否稳定，重点排查有无心源性休克和呼吸衰竭。如果存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和（或）通气支持。

• 心源性休克的表现：低血压(收缩压<90mmHg)、低心排出量、外周组织低灌注（皮肤湿冷、少尿<0.5ml·kg^-1·h^-1、意识状态改变）、代谢性酸中毒、乳酸升高(>2mmol/L)

• 急性呼吸衰竭的表现：严重呼吸困难、SpO₂<90%、PaO₂<60mmHg、呼吸频率>25次/min

2. 识别并排除威胁生命的临床情况

如果呼吸和循环暂时稳定，下一步是排查有无合并其他需要优先处理的急危重症情况：

• 急性冠脉综合征

• 高血压急症

• 严重心律失常

• 心脏急性机械并发症

• 急性肺栓塞

• 重症感染

• 心脏压塞

如果存在上述情况，应按照相关指南优先处理。

临床提示: 急性心衰的诱因往往决定了治疗方向。例如，ACS引起的急性心衰需尽早冠脉再通，高血压危象导致的急性心衰需紧急降压，心律失常导致的急性心衰需控制心室率或恢复窦性心律。找到并处理诱因常常是治疗成功的关键。

图源：2021年ESC指南

3.急性心衰的一般处理

急性心衰的初步处理措施应迅速实施，包括以下几个方面：

1. 体位调整

静息时呼吸困难明显者，应采取半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。这种简单的措施往往能迅速缓解患者的呼吸困难感。

2. 氧疗

无低氧血症的患者不应常规吸氧。当SpO₂<90%或PaO₂<60mmHg时应给予氧疗，使患者SpO₂≥95%（伴COPD者SpO₂>90%）（I类，C级证据）。氧疗方式包括：

鼻导管吸氧：低氧流量（1-2L/min）开始，若无CO₂潴留，可采用高流量给氧（6-8L/min）

面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者

3. 镇静

阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难（IIb类，B级证据），急性肺水肿患者可谨慎使用。需密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用。苯二氮卓类药物是较为安全的抗焦虑和镇静剂。

4. 根据临床分型选择治疗策略

如果不合并其他需要优先处理的急危重症情况，则根据患者的临床分型（"干湿"和"冷暖"）选择相应的治疗策略。

急性心衰的鉴别诊断 

急性心衰的症状（如呼吸困难、水肿）与多种疾病相似，需要仔细鉴别：

1. 肺部疾病：COPD急性加重、肺炎、肺栓塞等也可表现为急性呼吸困难

• 鉴别要点：听诊（干、湿啰音vs哮鸣音）、胸部影像学、动脉血气、BNP/NT-proBNP

2. 急性冠脉综合征：可伴发或导致急性心衰

• 鉴别要点：胸痛症状、心电图改变、心肌标志物升高

3. 急性肾功能衰竭：可表现为水钠潴留和水肿

• 鉴别要点：尿量减少先于水肿出现，BNP/NT-proBNP较低

4. 肝硬化腹水：可表现为水肿和腹水

• 鉴别要点：肝脏相关症状体征，心脏功能评估正常

临床提示: 对于诊断不明确的急性呼吸困难患者，血浆利钠肽检测（BNP/NT-proBNP）和床旁超声心动图是两个快速有效的辅助手段。BNP<100ng/L或NT-proBNP<300ng/L通常可排除急性心衰；而肺部B线增多、左室收缩功能减弱或左房增大等超声表现则支持急性心衰诊断。

总结 

对于疑诊急性心衰的患者，治疗流程包括：

1. 评估是否需要循环和呼吸支持

2. 排除有无合并其他急危重症情况

3. 根据临床评估（如是否存在淤血和低灌注），选择相应的治疗策略

急性心衰危及生命，及时诊断和正确治疗对改善患者预后至关重要。在临床工作中，我们需要根据患者的具体情况，综合考虑各种治疗选择，制定个体化的治疗方案。