低阿片药物麻醉对小儿腹腔镜疝修补术苏醒期躁动的影响

【论著】

本研究拟采用艾司氯胺酮联合右美托咪定的低阿片药物麻醉方案，观察其对小儿腹腔镜疝修补术苏醒期躁动（EA）发生率的影响，同时观察围手术期相关并发症情况。 

1 资料和方法

采用单中心随机对照的研究设计方案，纳入美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级、年龄6~36个月行择期腹腔镜下疝修补术的患儿82例，采用随机数字表法分为两组（每组41例）：常规组（C组）和低阿片组（DS组）。两组患儿均使用七氟醚吸入诱导，麻醉镇痛方案C组采用舒芬太尼（0.3 μg/kg），DS组采用艾司氯胺酮（1 mg/kg）联合右美托咪定（0.5 μg/kg）。

喉罩拔除后30 min内采用小儿麻醉后苏醒期谵妄量表（PAED）每5 min评估1次EA发生情况，并记录最高PAED评分；记录入室（T0）、插入喉罩前（T1）、插入喉罩后5 min（T2）、切皮后5 min（T3）、术毕（T4）时的平均动脉压（MAP）及心率；拔管后30 min内采用FLACC评分每5 min评估1次疼痛情况，记录最高FLACC评分；记录补救镇痛情况、手术时间、苏醒时间、麻醉后监测治疗室（PACU）停留时间及PACU复苏期间恶心呕吐、低氧血症、喉痉挛等不良反应发生情况。

2 结 果

2.1　一般情况及手术时间比较

两组患儿年龄、性别比、ASA分级、身高、体重和手术时间差异均无统计学意义（均P>0.05，表1）。

2.2　术后苏醒情况及不良反应比较

C组患儿EA发生率高于DS组，差异有统计学意义（相对危险度0.299，95%置信区间0.095~0.939，P<0.05），且C组术后最高PAED评分也高于DS组（P<0.05）。与C组比较，DS组术后最高FLACC评分较低（P<0.05），但是两组评分中位数均≤3分，并且两组补救镇痛率差异无统计学意义（P>0.05）。两组拔管时间、PACU停留时间、恶心呕吐发生率差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未发生低氧血症、喉痉挛。见表2。

2.3　围手术期血流动力学情况比较

两组心率的时间效应差异有统计学意义（P<0.05），时间与组别交互效应差异无统计学意义（P>0.05）。两组MAP的时间效应差异有统计学意义（P<0.05），时间与组别的交互效应差异有统计学意义（P<0.05）。各时点两组心率和MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。C组和DS组各出现2例心动过缓，术中均未出现低血压。见表3。

3 讨 论

本研究没有常规使用肌肉松弛药物的拮抗剂，这也导致拔管时间均较长，今后的研究中应当进一步优化麻醉方案。

艾司氯胺酮作为氯胺酮的右旋异构体，具有更强大的镇痛作用，可以减少小儿术后焦虑，而不增加术后不良反应。Li等在手术结束时注射艾司氯胺酮可以显著降低小儿扁桃体切除术后EA发生率，而不增加拔管时间和PACU停留时间，这与本研究结果相一致。良好的术后镇痛并不能完全阻止EA的发生，我们发现C组采用了多模式镇痛方案术后EA发生率仍高达31.7%。低阿片药物麻醉方案显著减少EA的发生率可能得益于多方面因素。艾司氯胺酮对中枢神经系统的保护作用可能是缓解小儿术后躁动的重要机制，有待于进一步研究证实。

对于右美托咪定的EA预防作用已有很多报道，但很难确定小儿右美托咪定的合适剂量，并且右美托咪定还可能导致心动过缓、低血压等不良反应。一项关于右美托咪定和苏醒期谵妄的系统性综述表明，右美托咪定的获益取决于给药剂量和时机，>0.5 μg/kg的剂量可能无法对苏醒期谵妄提供更好的改善，反而可能延迟麻醉恢复。因此，0.5 μg/kg的剂量似乎适用于预防儿童人群的苏醒期谵妄。另一项研究也有相似发现，腺样体和扁桃体切除术的患儿术中给予右美托咪定0.5 μg/kg或1 μg/kg预防EA的效果相当。因此，小剂量右美托咪定联合艾司氯胺酮的低阿片方案在保障安全的同时也有很好的疗效，但仍需进一步探索其量效关系。

综上所述，艾司氯胺酮复合小剂量右美托咪定能够降低婴幼儿腹股沟疝手术后EA发生率和术后疼痛评分，并且术后不良反应较少，具有效果明确、安全性高的特点。

国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(7):684-688 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20240127‑01068