前列腺癌筛查又起争端
2012-05-29 陈娜 中国医学论坛报
2012年5月22日，美国医师学会（ACP）的王牌杂志——《内科学年鉴》（Ann Intern Med）在线发表了美国预防服务特别工作组（USPSTF）关于前列腺癌筛查的最终推荐意见：不建议对美国任何年龄的男性进行前列腺特异性抗原（PSA）的筛查。这一推荐不包括PSA检测在前列腺癌诊断或治疗后监测及随
2012年5月22日，美国医师学会（ACP）的王牌杂志——《内科学年鉴》（Ann Intern Med）在线发表了美国预防服务特别工作组（USPSTF）关于前列腺癌筛查的最终推荐意见：不建议对美国任何年龄的男性进行前列腺特异性抗原（PSA）的筛查。这一推荐不包括PSA检测在前列腺癌诊断或治疗后监测及随访中的应用，而且在制定推荐的过程中，USPSTF并未考虑PSA筛查的费用问题。（查看全文）
前列腺癌在欧美国家发病率非常高，而早期患者缺乏特异性的临床症状，PSA检测的问世极大地提高了前列腺癌的早期诊断率，使多数患者能够获得治愈的机会，但同时也引发了对其导致过度诊断和治疗的争论。USPSTF上一次发布前列腺癌筛查指南是在2008年，当时的建议是不支持≥75岁的男性接受PSA筛查。之后，专家组回顾了2008年以来发表的研究数据，分析并权衡了PSA筛查的利与弊，认为其对任何年龄人群来说都是弊大于利。专家组分析了两项主要的对无症状男性进行 PSA筛查的临床试验结果，第1项临床试验是在美国进行的，结果表明PSA筛查未降低前列腺癌的致死率。第2项临床试验在7个欧洲国家进行，结果显示：PSA筛查可使55~69岁男性亚组的前列腺癌死亡人数减少1‰，主要集中在其中 2个国家，另外5国的试验结果没有统计学意义上的差异。同时数据还显示，PSA筛查可导致对前列腺肿瘤的过度诊断和治疗，约90%的男性在PSA检测呈阳性后接受了早期手术、放疗或化学去势治疗。研究表明，5‰的患者在前列腺癌手术后1个月内死亡，1%~7%的患者虽然存活但伴有严重的并发症。至少有20%~30%的患者在接受化疗和前列腺手术治疗后出现长期不良反应，包括尿失禁、勃起及肠功能障碍等。尽管USPSTF不鼓励PSA筛查，但专家组承认PSA筛查目前在临床上应用广泛，也理解有些患者会继续要求做筛查、有些医师会继续提供此项服务。USPSTF主席莫耶（Moyer）博士说：“临床治疗方案及保险政策的制定不仅仅基于证据，临床医师和保险公司既要理解PSA筛查最新推荐的依据所在，也应具体问题具体分析。”
同期述评
USPSTF低估了PSA筛查的作用，夸大了筛查的危害。我们（包括一些全美公认的前列腺癌手术和放射治疗专家、肿瘤科医师、预防医学专家以及初级保健医师）质疑：专家组成员并没有包含泌尿科医师或癌症专家，而且这一推荐在很大程度上是基于一些没有足够回访时间的、有方法学缺陷的研究。此外，这一推荐分析了PSA筛查对前列腺癌致死率的影响，但并没有考虑晚期癌症患者的基础性疾病对其生存期的影响。述评的作者们担心，这一最新推荐会把美国人带回到“前列腺癌一经发现已是晚期而不可治愈的”时代。
—— 美国泌尿研究基金会医学部主任 卡塔洛纳（Catalona）博士
USPSTF还忽略了前列腺癌高风险（如有前列腺癌家族史等）及更年轻的男性群体。USPSTF的最新推荐对医疗保险机构将产生重要影响，我和我的同事们都认为保险公司不应把这一推荐作为标准来否定对一些风险人群所作的前列腺癌诊断。
—— 美国克雷顿大学遗传性癌症研究所所长 林奇（Lynch）博士
过度诊断使得PSA筛查看起来好像可以挽救生命，事实并非如此。许多被诊断为前列腺癌的男性可能终生病情都没有进展，然而由于他们接受了筛查和治疗，便认为是筛查挽救了他们的生命。很多人对癌症早期检查和后续过度的医疗干预盲目信任，而对其相关风险和危害则缺乏正确评价。
——美国癌症学会（ACS）首席医疗官 布劳利（Brawly）博士
中国专家点评
我国研究显示PSA筛查可降低前列腺癌死亡率
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科 朱耀 叶定伟
虽然不同的专业学会对是否推荐PSA筛查仍有争论，但有一点毋庸置疑：PSA筛查是一把双刃剑。欧洲的研究结果显示：PSA筛查能降低21%的前列腺癌死亡风险，然而由于非筛查组只有0.5%的男性死于前列腺癌，因此绝对死亡风险仅降低约0.1%。从基层医疗和公共卫生的角度（如USPSTF），有限的生存益处并不值得付出如此高的过度诊疗代价。然而，我国前列腺癌的分期构成和治愈率显著不同于欧美的报道：欧洲筛查研究中非筛查组仅7.9%的前列腺癌患者出现转移，前列腺癌患者死亡率仅9%；而同期国内前列腺癌患者的转移率达70%，长期生存率仅30%。因此，USPSTF的结论不能照搬用于国内。
基于长春和南京的PSA筛查研究、上海肿瘤研究所的流行病学数据以及复旦大学附属肿瘤医院的多中心研究，我们绘制了我国前列腺癌筛查后的结果及利弊（图）。数据显示，PSA筛查后局限性肿瘤病例明显增加，前列腺癌死亡率显著降低。虽然筛查作为公共卫生决策还受到社会和经济因素的制约，但扩大国内医师和体检人群对于PSA检测利弊的知晓度具有重要现实意义。由于PSA并非是前列腺癌诊断的“完美”瘤标，针对其弊端（☆）进行优化，可能是完善前列腺癌筛查的根本途径。
前列腺癌在欧美国家发病率非常高，而早期患者缺乏特异性的临床症状，PSA检测的问世极大地提高了前列腺癌的早期诊断率，使多数患者能够获得治愈的机会，但同时也引发了对其导致过度诊断和治疗的争论。USPSTF上一次发布前列腺癌筛查指南是在2008年，当时的建议是不支持≥75岁的男性接受PSA筛查。之后，专家组回顾了2008年以来发表的研究数据，分析并权衡了PSA筛查的利与弊，认为其对任何年龄人群来说都是弊大于利。专家组分析了两项主要的对无症状男性进行 PSA筛查的临床试验结果，第1项临床试验是在美国进行的，结果表明PSA筛查未降低前列腺癌的致死率。第2项临床试验在7个欧洲国家进行，结果显示：PSA筛查可使55~69岁男性亚组的前列腺癌死亡人数减少1‰，主要集中在其中 2个国家，另外5国的试验结果没有统计学意义上的差异。同时数据还显示，PSA筛查可导致对前列腺肿瘤的过度诊断和治疗，约90%的男性在PSA检测呈阳性后接受了早期手术、放疗或化学去势治疗。研究表明，5‰的患者在前列腺癌手术后1个月内死亡，1%~7%的患者虽然存活但伴有严重的并发症。至少有20%~30%的患者在接受化疗和前列腺手术治疗后出现长期不良反应，包括尿失禁、勃起及肠功能障碍等。尽管USPSTF不鼓励PSA筛查，但专家组承认PSA筛查目前在临床上应用广泛，也理解有些患者会继续要求做筛查、有些医师会继续提供此项服务。USPSTF主席莫耶（Moyer）博士说：“临床治疗方案及保险政策的制定不仅仅基于证据，临床医师和保险公司既要理解PSA筛查最新推荐的依据所在，也应具体问题具体分析。”
同期述评
USPSTF低估了PSA筛查的作用，夸大了筛查的危害。我们（包括一些全美公认的前列腺癌手术和放射治疗专家、肿瘤科医师、预防医学专家以及初级保健医师）质疑：专家组成员并没有包含泌尿科医师或癌症专家，而且这一推荐在很大程度上是基于一些没有足够回访时间的、有方法学缺陷的研究。此外，这一推荐分析了PSA筛查对前列腺癌致死率的影响，但并没有考虑晚期癌症患者的基础性疾病对其生存期的影响。述评的作者们担心，这一最新推荐会把美国人带回到“前列腺癌一经发现已是晚期而不可治愈的”时代。
—— 美国泌尿研究基金会医学部主任 卡塔洛纳（Catalona）博士
USPSTF还忽略了前列腺癌高风险（如有前列腺癌家族史等）及更年轻的男性群体。USPSTF的最新推荐对医疗保险机构将产生重要影响，我和我的同事们都认为保险公司不应把这一推荐作为标准来否定对一些风险人群所作的前列腺癌诊断。
—— 美国克雷顿大学遗传性癌症研究所所长 林奇（Lynch）博士
过度诊断使得PSA筛查看起来好像可以挽救生命，事实并非如此。许多被诊断为前列腺癌的男性可能终生病情都没有进展，然而由于他们接受了筛查和治疗，便认为是筛查挽救了他们的生命。很多人对癌症早期检查和后续过度的医疗干预盲目信任，而对其相关风险和危害则缺乏正确评价。
——美国癌症学会（ACS）首席医疗官 布劳利（Brawly）博士
中国专家点评
我国研究显示PSA筛查可降低前列腺癌死亡率
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科 朱耀 叶定伟
虽然不同的专业学会对是否推荐PSA筛查仍有争论，但有一点毋庸置疑：PSA筛查是一把双刃剑。欧洲的研究结果显示：PSA筛查能降低21%的前列腺癌死亡风险，然而由于非筛查组只有0.5%的男性死于前列腺癌，因此绝对死亡风险仅降低约0.1%。从基层医疗和公共卫生的角度（如USPSTF），有限的生存益处并不值得付出如此高的过度诊疗代价。然而，我国前列腺癌的分期构成和治愈率显著不同于欧美的报道：欧洲筛查研究中非筛查组仅7.9%的前列腺癌患者出现转移，前列腺癌患者死亡率仅9%；而同期国内前列腺癌患者的转移率达70%，长期生存率仅30%。因此，USPSTF的结论不能照搬用于国内。
基于长春和南京的PSA筛查研究、上海肿瘤研究所的流行病学数据以及复旦大学附属肿瘤医院的多中心研究，我们绘制了我国前列腺癌筛查后的结果及利弊（图）。数据显示，PSA筛查后局限性肿瘤病例明显增加，前列腺癌死亡率显著降低。虽然筛查作为公共卫生决策还受到社会和经济因素的制约，但扩大国内医师和体检人群对于PSA检测利弊的知晓度具有重要现实意义。由于PSA并非是前列腺癌诊断的“完美”瘤标，针对其弊端（☆）进行优化，可能是完善前列腺癌筛查的根本途径。
USPSTF推荐不会影响目前我国前列腺癌的诊断工作
北京大学第一医院泌尿外科 何志嵩
目前前列腺癌在中国的临床发病率不仅远低于欧美国家，也低于周边的日本、韩国、新加坡等国，这既可能与人种差异有关、也与PSA检测和前列腺穿刺诊断技术在我国尚未普遍开展有关。即使是在我国多数三级甲等医院，获得确诊的前列腺癌病例中早期局限性病变所占的比例也仅有50%左右。因此，国内泌尿外科专家们的共识是：应该在全国普及前列腺癌的诊断知识和技术，提高早期前列腺癌的临床检出率。但实际上，除长春、北京等地的研究项目外，我国并没有普遍开展PSA筛查。
与美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议“≥50岁的男性每年应接受例行直肠指诊（DRE）和PSA检查”的做法不同，中华医学会泌尿外科分会制定的《中国前列腺癌诊断治疗指南2011版》建议：应对≥50岁、有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查。”因此，USPSTF的最新建议不会对我国目前的前列腺癌诊断工作产生影响。但我们也应对此加以关注，并制定相关的、长远的研究计划和项目，使患者在得到最大获益的同时，避免不必要的诊治过程造成的损害。我们知道，PSA是“前列腺”特异性抗原而不是“前列腺癌”特异性抗原，现有的医疗技术尚不知道如何才能找出“有进展倾向”的前列腺癌。对一些新的前列腺癌肿瘤标志物（如GSTP1、PCA3、EPCA、Tβ15、TMPRSS2及TMPRSS2-ERG）等的研究结果，我们将拭目以待。
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不建议对美国任何年龄的男性进行前列腺特异性抗原（PSA）的筛查。这一推荐不包括PSA检测在前列腺癌诊断或治疗后监测及随访中的应用，而且在制定推荐的过程中，USPSTF并未考虑PSA筛查的费用问题。
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