田利民教授：从 ASCVD 风险防控到老年患者管理，糖尿病血脂管理的中国实践与挑战

相信大家都知道糖尿病的危害巨大。它是动脉粥样硬化性心血管疾病（简称ASCVD）的重要独立危险因素，而ASCVD又是糖尿病患者的常见并发症和主要死亡原因，两者关联性非常紧密¹。血脂异常是ASCVD发生、发展和恶化的首要危险因素，所以对于糖尿病患者关键是要把降低ASCVD风险作为主要目标¹。建议根据糖尿病患者病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害情况，将糖尿病患者分为超高危、极高危和高危，以便对其 ASCVD 风险进行评估¹。

糖尿病患者的血脂干预靶点方面，我们认为在糖尿病患者血脂异常所带来的心血管风险中，LDL-C是公认的首要危险因素和干预靶点。LDL-C达标后，可能仍有心血管风险残留，其中甘油三脂（TG）的升高就是心血管剩留风险的重要组成部分，仅采用LDL-C作为糖尿病患者的降脂目标可能会低估ASCVD风险¹。因此，共识建议将LDL-C和非HDL-C同时作为ASCVD风险管控的首要降脂靶点。血脂干预目标值方面，超高危患者LDL-C控制目标为<1.4 mmol/L，且较基线降低＞50%，极高危患者LDL-C控制目标为<1.8 mmol/L，且较基线降低＞50%，高危患者LDL-C控制目标为<2.6 mmol/L¹。

糖尿病患者的降脂达标策略包括生活方式干预和药物治疗。所有糖尿病患者均应以生活方式干预作为降脂治疗的基础，生活方式干预包括增加运动、减轻体重、控制饮食、限制酒精摄入以及戒烟等⁹。将中等强度他汀类药物作为糖尿病患者降脂达标的起始治疗药物。LDL-C达标后仍存在非HDL-C不达标且TG水平升高，应进一步强化饮食、运动、减重等生活方式管理，优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物，必要时使用降TG药物（如贝特类药物、烟酸和处方级ω-3脂肪酸）^1,2。

总之，我国糖尿病患者人数居世界之首，有效管理糖尿病患者的血脂异常、降低心血管事件风险对于实施健康中国战略具有深远意义。

目前临床上糖尿病患者的血脂管理，面临的主要挑战是发病率高和控制率低这2个方面。有研究显示，我国T2DM患者合并血脂异常比例约42%左右，仅55%接受调脂治疗，四项血脂指标均达标（TC<4.5 mmol/L、TG<1.5 mmol/L、LDL-C<2.6 mmol/L、HDL-C>1.04 mmol/L）的患者比例仅12%¹。

血脂异常患病率高与经济发展水平、自然条件和居民生活习惯不同有关。例如西北地区由于经济水平和医疗条件相对较差，患者对疾病的自我重视程度低，加之高碳水化合物、高脂饮食等因素，T2DM 患者中血脂异常的患病率高于其他地区¹。

糖尿病患者的血脂异常往往是以混合型紊乱为主，给血脂管理带来一定挑战。接下来我们具体来看看：

此外，糖尿病患者中还包括一群特殊人群，比如儿童和青少年、≥75岁老年人、合并慢性肾脏病（CKD）的患者、合并代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的患者以及合并妊娠的患者等，这也给血脂管理带来挑战¹。

未来还需开展更多包括T1DM和T2DM患者在内的大规模、多中心临床研究，为糖尿病患者的血脂管理提供更多高质量的循证依据¹。

极高危患者和不符合基线LDL-C≥4.9 mmol/L或他汀类药物治疗后LDL-C≥2.6 mmol/L的超高危患者，使用中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂，若LDL-C未达标再联合PCSK9抑制剂¹。

高危患者中等强度他汀类药物若LDL-C未达标，则使用中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂，若LDL-C仍未达标，联合PCSK9抑制剂¹。

所有糖尿病合并ASCVD在LDL-C达标后，若非HDL-C未达标，TG仍高。若TG水平仍为2.3~5.6 mmol/L，为降低ASCVD风险，可考虑使用高纯度ω-3脂肪酸或非诺贝特¹，TG水平升高是糖尿病肾病的独立危险因素⁵。非诺贝特能够显著提高血脂达标率、减少心血管事件发生、降低心血管剩留风险^6-8，FIELD研究和ACCORD研究的亚组分析均提示,非诺贝特可能有助于减少2型糖尿病合并HTG患者的心血管事件⁹。

当TG>5.6 mmol/L时，胰腺炎发生风险增加¹，此时为降低胰腺炎风险，可联合贝特类药物、烟酸和处方级ω-3脂肪酸。若发生胰腺炎的患者经药物治疗24~48 h后血清TG水平仍>11.3 mmol/L或降幅未达50%，可考虑进行脂蛋白分离治疗¹。

超高危患者基线LDL-C≥4.9 mmol/L或他汀类药物治疗后LDL-C≥2.6 mmol/L，直接启动中等强度他汀类药物联合PCSK9抑制剂，若LDL-C未达标再联合胆固醇吸收抑制剂¹。

老年人往往患有多种慢性疾病，每天得吃好几种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应。再加上年纪一大，他们大多有不同程度的肝肾功能减退，降脂药物的起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整降脂药物剂量并监测肝肾功能和肌酸激酶（CK）这些指标³。

给老年人做ASCVD一级预防，光考虑ASCVD发病风险还不够，还需要评估生理功能状态、认知状态、多病共患、多重用药等老年综合征特点，更需个体化选择，以实现延长健康预期寿命并缩短残疾寿命的终身获益目标³。

当老年糖尿病合并ASCVD或高危因素时，降糖药物应优选具有心血管保护作用的胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）或钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）¹⁰。他汀类药物可降低老年糖尿病患者的心血管事件风险，因此建议老年糖尿病患者加用他汀治疗，不过，目前尚缺乏关于老年糖尿病患者最佳血脂控制目标的高质量循证医学证据。老年糖尿病患者甘油三酯>5.65 mmol/L时，可应用非诺贝特，以降低胰腺炎风险¹⁰。总之，给老人用药就像走钢丝，得步步小心，需要医生把关。

在建设老年医学中心的过程中，我们也会面临多重挑战。比如，临床安全风险依然存在，部分医护人员对血糖和血脂管理的重视程度和管理经验不足¹¹。

我们推荐成立多学科血糖管理团队负责医院内血糖管理的日常工作，成员以内分泌专科医师、内分泌科专科护士与营养医师为基础。可以根据各医疗机构的患者构成特点或病情需要，选择性地吸纳心血管内科、肾脏内科、神经内科、康复科、心理科等专业背景的人员进入团队。在全院血糖管理中，建立多学科协作诊疗的考核评估体系，包括：协作模式、绩效考核和分配机制，发挥其导向作用有助于该诊疗模式的长效有序运行¹¹。

在老年糖尿病患者的治疗与管理中，我们依托多学科团队对老年糖尿病患者进行老年综合评估。通过尽早识别危险因素、重视患者和家属教育以及多学科合作管理等方式，有助于显著改善患者的预后情况。例如，针对合并CKD的老年糖尿病患者，我们与肾脏专科医师共同开展多学科的综合管理。

同时，积极建立和完善多学科团队协同照料模式，缓解患者抑郁、焦虑等不良情绪¹⁰。综合以上措施，不仅有助于提升医院的血糖管理能力，还能为患者提供更高质量的医疗服务体验，支持健康中国目标的实现¹¹。

审批码：CHN2353345 (v1.0)

有效期：2027年4月23日