停止抗栓治疗，CAD能笑到最后吗？

导语  对于接受非心脏手术的冠心病患者来说，围手术期抗血小板治疗的管理需要同时评估个体的血栓形成和出血风险，这在临床实践是反复出现的难题。

25%的冠状动脉支架植入患者需要在2年内进行非心脏手术，患者因为手术往往过早停止了抗血小板治疗，导致围手术期的心血管并发症成为影响患者生存率的重要危险因素。围手术期抗血小板治疗的管理需要同时评估个体的血栓形成和出血风险，这在临床实践是反复出现的难题，目前没有相关指南提供详细建议。

近日，《Nature Review Cardiology》上发表的一篇综述总结了最新研究数据，为临床指导非心脏手术的冠心病患者的术前风险分层以及围手术期管理提供参考。综述关键点如下：

（1）大量与手术相关的血栓、炎症和血流动力学应激会增加潜在冠状动脉疾病（CAD）患者心肌缺血风险。

（2）术前心脏风险评估和围手术期监护对优化风险降低策略和改善手术结果至关重要。

（3）接受冠状动脉支架植入术后的患者短期内接受非心脏手术会有较高的不良反应发生率，但对于这部分患者指南中没有具体的建议。

（4）在非心脏手术期间，确定是否使用抗血小板治疗时，必须全面衡量预防血栓和避免出血的双方面风险。

（5）对于不能延迟手术且正在接受双重抗血小板治疗的患者，静脉给药抗血小板药物是一种可行的策略，但仍需要随机临床研究验证。

为什么CAD患者围手术期会有心肌缺血风险？

围手术期的心肌缺血一般是由冠状动脉供氧达不到需求或者急性血栓引起的，手术创伤、手术诱发的应激和围手术期使用麻醉、阵痛等相关因素都可以触发患者围手术期的心肌缺血。另外，在围手术期，临床多建议停用抗血栓或抗缺血的心血管药物。在接受非心脏手术的患者中，CAD的存在增加了心肌缺血的风险，主要风险来源于患者冠状动脉狭窄的存在或是动脉粥样硬化斑块的破裂，近期植入的冠状动脉支架未完全内皮化以及其他冠心病相关的危险因素（年龄、糖尿病和慢性肾脏疾病）。

图1 冠心病患者围手术期心肌缺血的发病机制[1]

如何进行术前心脏风险评估？

术前心脏风险评估不仅有助于决定手术的合适时间，而且可以指导必要的预防策略和围手术期的监测措施。风险指数、心脏生物标记物和术前心脏测试都是有效的风险评估工具。考虑到评估整体风险的复杂性，一般建议采用多学科逐步的方法。包括心电图、心脏功能能力、心脏压力测试、心脏标志物、冠状动脉CT造影等。

图2 非心脏手术患者的术前评估[1]

如何选择患者的非心脏手术时机？

作者对比了2016年的ACC/AHA 指南和2017年ESC/EACTS指南对植入冠状动脉支架且接受双联抗血小板治疗（DAPT）的患者的非心脏手术时机选择的建议。美国指南建议根据支架类型选择手术时机，而欧洲指南建议只考虑血栓风险即可，不需要顾虑植入的支架。

图3 指南中对于植入冠状动脉支架且DAPT的患者的非心脏手术时机选择建议[1]

CAD患者非心脏手术围手术期的抗血小板治疗

对于短期内接受过PCI的CAD患者或者因急性冠状动脉综合征（ACS）而接受DAPT的患者，首先应确认非心脏手术的紧迫性。在迫切需要手术的情况下，抗血小板治疗会增加手术中大出血的危险，这种风险远远超过了患者的血栓风险。而对于有足够时间的患者，可以在术前进行充分的风险评估，选择合适的时间中止DAPT，或者用单次抗血小板治疗（SAPT）来替代。

图4 冠心病患者在非心脏手术围手术期的抗血小板治疗管理[1]

值得关注的是，静脉注射抗血小板药物的方案已被提议用于某些高危心脏并发症患者的围手术期管理，但是这种治疗方法的临床数据十分有限，值得未来进一步研究。对于许多患者来说，在外科手术的围手术期停止抗血小板治疗可能会有致命的后果。一般情况下，临床会建议推迟非心脏手术，直到患者完成推荐的DAPT疗程。对于迫切手术的患者，抗血小板治疗的继续或停止都需要各学科专家合作决策。

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