对话大咖 | 李秀琴教授浅谈妇科肿瘤攻防战：揭秘诊疗前沿与预防康复新策略

李秀琴教授：宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌是妇科肿瘤领域的三大恶性肿瘤，对女性健康构成巨大威胁，其中以宫颈癌发病率最高，子宫内膜癌次之，卵巢癌发病率最低。尽管卵巢癌的发病率最低，但其死亡率最高。

针对宫颈癌，我们有完善的三级预防措施，并且广泛开展了科普宣传，但根据2023年的数据，宫颈癌的发病率仍在逐年上升，患者数量不断增加。这表明我们在预防措施的落实上还需要更加具体和实际。

实际上，宫颈癌有望成为第一个被人类消灭的癌症。世界卫生组织（WHO）已经发起了全球范围内消灭宫颈癌的行动，中国也积极响应，制定了“健康中国2030”的规划目标。这些目标包括：一是女孩15岁前HPV疫苗接种率达到90%。目前国外最小的宫颈癌疫苗接种年龄是9岁；二是35-45岁妇女接受高质量的宫颈癌筛查比例达到70%以上；三是，90%以上的宫颈癌前病变和宫颈癌患者得到规范治疗和管理。

然而，目前在疫苗接种、筛查和规范诊疗方面仍存在巨大差异。由于我国医疗水平的不均衡，基层医院与三甲医院之间的医疗服务水平差异显著，这对我们实现上述目标构成了挑战。未来，我们需要解决这些差异，以确保所有女性都能获得高质量的预防和治疗服务。

子宫内膜癌的发病率呈现出逐年上升的趋势，这主要与人口老龄化有关，因为子宫内膜癌多发于老年群体。随着人口老龄化的加剧，预计这一趋势将继续上升。此外，生活水平的提升也是子宫内膜癌发病率增加的一个因素。幸运的是，如果能够早期发现并治疗，子宫内膜癌的治愈率高达90%。因此，提高老年人的防癌意识至关重要，科普教育在这方面可以发挥巨大作用。

卵巢癌一直是妇科肿瘤中的难题，多年来始终是妇科肿瘤研究和治疗的重点。目前，针对某些具有特定生物标志物的患者，靶向药物的维持治疗已经显示出一定的疗效。然而，仍有约50%的患者缺乏有效的生物靶标，这部分患者的治疗效果并不理想。这仍然是我们在未来需要面对和解决的重大挑战。

李秀琴教授：您提出的关于宫颈癌疫苗的问题非常重要。实际上，宫颈癌疫苗在国外建议的接种年龄可以低至9岁，这是因为越早接种，人体产生抗体的能力越强。宫颈癌疫苗的安全性是经过多年研究和实践证明的，与新冠疫苗不同，它已经非常成熟。就像我们为新生儿接种卡介苗和乙肝疫苗一样，宫颈癌疫苗也应该尽早接种。孩子越早接种，其免疫系统产生抗体的能力越强。因此，15岁之前接种宫颈癌疫苗，通常只需要两剂。如果超过15岁，可能需要三剂来增强疫苗的效果。在这里也请家长们不必担心宫颈癌疫苗会影响女孩的生长发育，它是安全的，可以放心接种。

李秀琴教授：目前肿瘤的治疗进入免疫治疗时代，这种治疗方法为许多实体肿瘤患者带来益处，但在卵巢癌的治疗中，我们尚未看到同样的效果。因此，卵巢癌目前被认为是“冷肿瘤”，意味着它对免疫治疗的反应不佳。

以我对组织和脏器功能的熟知，我个人认为这可能与卵巢癌的手术治疗方案有关。卵巢癌的标准治疗包括肿瘤细胞减灭手术、化疗和靶向治疗。肿瘤细胞减灭术涉及到切除大网膜、腹膜以及盆腔和腹腔的淋巴结，这些器官和组织实际上是腹部和盆腔中最重要的免疫器官和组织。大网膜是免疫细胞、尤其是T细胞的重要场所，也是免疫调节的关键器官；淋巴结则是T细胞的储存库。因此，当我们通过手术移除这些组织时，可能也在削弱了患者的免疫反应。实际上，后续使用免疫检查点抑制剂时，这些药物的作用是通过激活T细胞来攻击肿瘤细胞。腹盆腔的T细胞已经被手术移除，那么这些药物的效果就会大打折扣。这就好比我们有枪要发给士兵，却发现已经没有士兵了。

因此，我个人认为，免疫检查点抑制剂在卵巢癌治疗中效果不佳可能与手术范围有直接关系。虽然目前肿瘤细胞减灭术仍是标准治疗方式，但随着新药物的研发和进步，未来的手术模式可能会发生变化。我对此持开放态度，并期待未来的发展。同时，我也在思考，我们是否需要重新评估手术的范围和方法，以提高免疫治疗在卵巢癌治疗中的潜在效果。

李秀琴教授：今年发表的一项研究探讨了免疫治疗在卵巢癌新辅助治疗中的应用，即在化疗中加入免疫治疗，随后进行手术（IDS），手术后继续进行化疗和免疫治疗，最后使用贝伐珠单抗（bevacizumab）进行维持治疗。

虽然研究结果并不如预期那样令人惊喜，但通过对研究数据的深入分析，我们发现在新辅助治疗阶段加入免疫治疗后，手术切除率（R0）显著提高，达到了20%，这表明免疫治疗在早期阶段是有效的，可能发挥了作用。

然而，在后续治疗中，一组患者继续使用免疫治疗并加上贝伐珠单抗维持治疗，另一组则没有使用贝伐珠单抗。最终，两组的无进展生存期（PFS）没有显著差异。但值得注意的是，在三年的总生存率（OS）分析中，接受免疫治疗的患者显示出了生存获益，这是一个有趣的发现。

因此，我认为这项研究中有一些值得深入分析的地方，尤其是在新辅助治疗阶段，免疫检查点抑制剂显示出了一定的效果。即使在满腹腔转移和大网膜癌细胞扩散的情况下，我们的内在免疫系统功能仍然保持完整，这表明即使在晚期，免疫系统也有可能对治疗产生响应。这些发现为我们提供了对卵巢癌免疫治疗潜力的新见解，并提示我们在未来的治疗策略中需要更加重视免疫系统的作用。

李秀琴教授：癌症患者的全程管理至关重要，我特别强调治疗的规范化。所有治疗手段往往都伴随着副作用，甚至是“杀敌一千自损八百”，因此在治疗过程中，康复管理显得尤为重要。手术会消耗患者的元气，导致气血亏损，因此创伤修复和营养补充是康复过程中不可忽视的环节。然而，目前临床上对这一部分的关注远远不够，手术后患者往往没有得到特殊饮食的指导，只是简单地从白开水、糖水过渡到藕粉，再到普通饮食，远远不能满足身体康复的需要。

未来，我希望能够加强这一领域的工作，给患者提供个性化的指导，特别是中西医结合的康复管理。在康复方面，西医的方法相对有限，而中医则有很大的发挥空间。例如，化疗会损害胃肠功能进而导致恶心和呕吐，西医通过抑制中枢的感受器来抑制恶心的感觉，只是起到了掩耳盗铃的作用，并不是保护胃肠细胞不受损害，化疗的损伤依然真实存在。中医则可以通过中药来健脾养胃，保护胃肠功能，增强细胞的自我修复能力，以抵御化疗的副作用。此外，对于骨髓的保护，西医往往是在白细胞计数降低，为了维持外周血的白细胞水平给予集落刺激因子治疗，是亡羊补牢，会加速骨髓的损伤。

那么如何未雨绸缪？此时，中医中药的作用与优势显得尤为重要，它能够在治疗前就为患者提供保护，通过补益气血、健脾和胃的中药让患者自身具备强大的抗击药物毒副反应的能力，减少对脏器的损害。总的来说，中医中药在癌症患者的康复管理中扮演着重要角色，未来这一领域有着广阔的发展空间，大有可为。