急性闭塞的粗大右冠脉开通后管腔模糊，夹层还是血栓？
2024-09-30 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于上海
43 岁男性因胸痛入院，诊断急性下壁心肌梗死。急诊 CAG 示右冠脉远段闭塞，PCI 中出现右窦底夹层等情况。讨论夹层原因、找真腔及择期支架等问题。
01 病例资料
患者男性，43岁。
因胸痛1小时于2023-12-06 18:10入院。
现病史：患者今日下午16:40于休息过程中突发胸痛不适，主要位于胸骨中后段，呈刀割样疼痛，持续不缓解，伴肩背部放射痛，伴大汗淋漓，至外院就诊，完善心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，予阿司匹林300mg嚼服、硫酸氢氯吡格雷300mg口服，建议至上级医院进一步就诊。后至本院急诊就诊，17:40到达我院大门，查心电图（17:42，本院）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低。
当地医院心电图（2023-12-06 16:57）
2023-12-06 17:42
既往史：高血压病史1年，血压最高150/100mmHg，平素予降压治疗（否认糖尿病、脑梗死、冠心病史）。
个人史：吸烟10年，20支/日。
家族史：父亲体健，母亲有高血压病史。
02 初步诊断
冠心病
急性下壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（Killip分级）
高血压2级（很高危）
03 急诊CAG
开始时间：2023-12-06 18:20
结束时间：2023-12-06 22:00
全程时间：220分钟
置入6F动脉鞘管，使用造影导管分别行左、右冠状动脉造影，患者主动脉弓扭曲，造影导管到位后多体位投照示：LM未见明显狭窄，LAD多处斑块，中段40%狭窄，未见明显狭窄，TIMI血流3级，LCX可见斑块，未见明显狭窄，TIMI血流3级，RCA近中段斑块，远段闭塞，TIMI血流0级。
04 PCI过程
球囊第一次扩张（SAL 0.75、2.0×15mm、Sion导丝），右窦底夹层，未恢复血流，导丝？
夹层的处理：股动脉入路、JR 3.5 GC、尽量不冒烟，换用的BMW导丝无法确认在真腔。
RCA近端夹层闭塞：术中使用去甲肾上腺素、室颤1次，下一步如何处理？
第2根导丝Gaia 1找真腔？
微导管造影。
IVUS后造影。
IVUS影像Gaia导丝。
择期支架。
支架植入：2.75×33mm、3.0×33mm、3.5×33mm、3.5×29mm、3.5×29mm、4.0×18mm。
最后冠脉造影：
PCI即刻心电图：
住院相关检查：
05 出院时及随访情况
06 问题总结及经验教训
① 右冠脉医源夹层的原因？
② 夹层的情况下如何找寻到真腔？
③ 夹层的情况下，能否择期支架？
④ 上肢入路扭曲，规范操作。
⑤ 后期复查CAG，有什么建议？
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