问诊分析：肺多发结节随访4年多主病灶有增大，必得开了吗？恼人的多发结节如何决策？

病史信息：

基本信息： 

女性， 61岁 。

主诉：

肺部结节，咳嗽。

现病史：

2020年8月体检CT发现肺部有多个结节，其中右上叶较大的磨玻璃结节约12mm，右下叶基底段有多个实性结节影，较大约8×6mm，当时医生建议随访，后续约每半年拍一次CT复查，结果显示大致同前。2024年12月29日拍的CT显示右上叶尖端较大的磨玻璃结节较前稍增大，现长径约为15mm，其余大致同前，现想咨询是否需要进行干预。

希望获得的帮助：

2024年12月29日拍的CT显示右上叶尖端较大的磨玻璃结节较前稍增大，现长径约为15mm，其余大致同前，现想咨询主任是否需要进行干预，如果要干预，是进行手术还是消融更适合，这两者，又会进行怎样的切除方案？

影像展示与分析：

先来看最近2025年3月的影像：

病灶18：右下叶实性结节，整体轮廓较清，贴着胸膜表面较为光滑，考虑良性可能性大，但由于有其他多处考虑肿瘤范畴的结节，所以要对比之前的片子才能更有倾向性。

病灶19：右肺底淡磨玻璃结节，整体轮廓较清，没有实性成分，考虑肺泡上皮增生可能性大。

再回头看看之前2021年3月时较为明显几处结节的样子：

这是前面说不太确定的，对比后发现2021年时就有，而且大小形态均无明显变化，那就考虑良性的可能性大些了。

我的意见：

两肺多发磨玻璃密度结节，先看方形框起来的，这是2025年3月的。红色的是所谓最大的，磨玻璃密度结节，整体轮廓清楚，随访持续存在，有微小血管进入。但是病灶没有确切实性成分，血管没有异常增粗，离胸膜很近但是没有胸膜牵拉影响，应该考虑原位癌或者微浸润性腺癌可能性大（从密度考虑原位癌可能性更大一些）；其余粉色的密度比红色这处还略微高一点或者显得不太纯一点，考虑原位癌或者不典型增生可能性大；黄色的考虑肺泡上皮增生或者个别也有可能不典型增生，风险比粉色或者红色的更低；蓝色的是实性的，这种倒是相对来说要担心一点，它假如是恶性，在所有病灶当中它的风险是最高的。我们再去看2021年的主要点的病灶，发现红色病灶当时范围小一点，密度与4年后是差不多的，所以总体危险性仍然不算大。粉色的4年前与4年后也没什么显著进展，当然风险近期也不会高。蓝色之处当时也有，而且4年来也说不上显著变化，那这样的话，这个病灶良性的概率就增加了。即便同样是恶性，也不会是恶性程度高或者马上一定得开刀的程度。由于多发结节的处理相对要保守一点，致病因素不知道，切了还会检出新的，总体风险不高的话能熬还是再熬一下。我倾向6~9个月复查，如果真到了风险有增高再来考虑干预处理的事宜。意见供参考！

感悟：

肺磨玻璃结节到底什么时候该手术干预，我们先来看《中华医学会肺癌诊疗指南2024年版》的有关筛查管理中的表述：

年度筛查结果管理建议：（1）如筛查结果为阴性或上年度检出结节无变化，建议进入下年度LDCT筛查。（2）如上年度检出结节增大或实性成分增多，建议进行临床治疗。（3）检出新发非钙化结节，如结节平均长径＜5 mm，建议6个月后复查HRCT，如结节未增大，建议进入下年度筛查；如增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度筛查。如结节平均长径≥5 mm，建议随访或必要时抗感染治疗后复查HRCT，如结节完全吸收，建议进入下年度筛查；如结节部分吸收，6个月后复查HRCT，如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。 

多发结节的管理：对于多发结节的随访频率应基于最大/最可疑的结节进行评估，且每个结节应独立进行评估，除非病理学明确为转移。对于高度怀疑转移性病灶应考虑进行病理学活检。条件允许的情况下可对多个病灶进行病理学评估。对于患者因多发结节导致治疗方案选择困难时，建议采用多学科讨论方式确定治疗方案。

如果按该指南，具体到今天这个病例：1、主病灶有增大进展，是建议进行临床治疗的；2、由于是多发结节，所以随访频率基于主病灶进行评估，当然不考虑转移。治疗方案选择困难，建议采用多学科讨论方式确定方案。

再看《多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）》的表述： 

其中对于PGGN是这样说的：（1）最大径<8 mm者每年复查1次CT；（2）pGGN最大径8~14 mm者每半年复查1次CT；（3）最大径≥15 mm者应在3个月复查1次CT。pGGN在5年的随访过程中约13%~23%会有所增长。

外科手术适应证  ：指主病灶（1）最大径≥15 mm的持续性pGGN，实性成分≥5 mm或CTR≥25%的持续性mGGN；（2）影像学形态如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及囊腔型等恶性征象者；（3）动态随访后稳定或增长（结节最大径增长≥2 mm或实性成分增加）者。

手术原则是：（1）在符合肿瘤学原则、保留肺功能的前提下，尽可能通过一次麻醉同期手术切除所有病灶；但是在大多数情况下，没有必要切除所有结节，因为主病灶切除后，不管是对残留GGN治疗与否，还是残留GGN持续增长，或新发GGN，都不会影响预后；临床实践中由于年龄心肺功能等原因，也没有条件完全切除。（2）优先处理主病灶，兼顾次要病灶。（3）治疗时机及治疗方式主要根据结节大小、实性成分、位置、数量，病理亚型、患者年龄及心肺功能，既往有无胸膜炎病史、胸部尤其是肺部手术病史等选择，术式以楔形肺切除、亚段肺切除、肺段切除或肺叶切除的各种组合为主，避免复合肺叶、双侧肺叶（右中叶除外）或全肺切除。（4）主病灶一般以肺叶切除或肺段切除为主，次要病灶采取肺段切除或楔形切除；若两侧病灶均较小且位于肺外2/3，可采取亚肺叶切除；对同侧次要病灶，且位于肺外2/3，可考虑同期亚肺叶切除；对位于同侧肺内1/3、实性成分<5 mm或CTR<25%的病灶可密切随访或热消融；对位于对侧，实性成分<5 mm或CTR<25%的病灶，如患者高龄或心肺功能差，可密切随访或热消融。

按照这共识的意见，今天这例也可以得出以下的结论：1、主病灶15毫米且持续存在并进展增大，是可以考虑干预的；2、干预以手术切除为首选，且主病灶所在的以右上叶可以选择肺叶切除或肺段切除，同侧次病灶能肺段或楔形切除的按尽可能同期切除所有病灶以及描述中说在大多数情况下，不必切除所有病灶的原则，那么各种不同的术式以及切除不同个数病灶的术式都是符合共识精神的。

除了手术，在多发结节的治疗中，热消融的作用专家共识中是怎么说的呢？以下是该共识的表述：

热消融是治疗肺多发GGN样肺癌的首选治疗方法之一或者是手术切除的重要补充  。是在影像引导下针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或坏死的一种治疗技术，已经成为不能手术早期肺癌的补充治疗手段之一。目前用于GGN治疗的主要包括射频消融、微波消融和冷冻消融。从2012年开始NCCN指南就推荐IGTA技术是治疗多原发肺癌的手段之一。2021年NCCN首次将IGTA作为一项独立的局部治疗手段在早期肺癌、多原发肺癌治疗等方面进行了推荐  。IGTA作为一种精准的微创技术每年治疗早期肺癌、肺部GGN的例数迅速增加。该技术具有创伤小、疗效明确、安全性高、可重复性强、适应人群广等特点，目前也已成为了治疗多发GGN样肺癌主要手段之一  。其适应证  ：多发GGN样肺癌患者：①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后残留病灶或新发病灶；④各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑤单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑥重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者须经活检病理证实为AAH、AIS和MIA，对于IAC患者也要排除远处转移。

我们来看是否应该首选考虑消融。按此专家共识意见有以下几点结论：1、消融是多发GGN样肺癌首选方法之一或手术的重要补充；2、不能手术早期肺癌的补充治疗手段之一；3、在多发GGN样肺癌患者，其适应证包括的具体人群，我总结后其实就是两个，一是吃不消手术，二是拒绝手术。但有个前提：上述患者需经活检证实为AAH、AIS和MIA，对IAC患者要排除远处转移。那么今天此例是否符合不能耐受手术或拒绝手术呢？还有就是指南明明又就小标本或活检标本不能诊断原位癌与微浸润性腺癌，这有有矛盾的。

我总觉得，如果针对此例现在予以手术处理，虽是符合指南与共识精神的，但病灶太多，风险又不高，随访主病灶有所进展，但仍无实性成分，虽达15毫米，但还是说不上危险性就大，在如此多发病灶的情况下，干预处理的必要性以及是否目前的最佳时机仍是值得商榷的。不是死守指南或共识的具体数据，从病灶随访的进展情况以及结合患者年纪、病灶个数、若手术可采取的方式，若手术切除的肺组织多少和术后对生活质量的影响，还要考虑后续再新检出结节的可能性大小，后续再处理有无后路等综合评估才行，当转移或危害机体的风险仍不大时，再随访应该仍是可行的。一是机体创伤的延迟；二是等待新的治疗手段或原有治疗手段的更多循证依据。就如我经常与患者讲的：十多年前原位癌行肺叶切除加淋巴结清扫是正确的，也是符合指南精神的。但现在回头去看，这批患者都是亏大了，2021年开始原位癌都被剔除出肺癌的概念之外了，即使要手术，也是楔形切除就足够了。