详解心胸麻醉中的那些β肾上腺受体阻断药的优缺点

心血管大手术前，一排排的药物准备，常常令麻醉医师头痛不已。别说新入门的麻醉小白，即使是久经沙场的麻醉老手也会纠结该用哪一种药。

β肾上腺素受体阻断药的优点：

1.减低MvO2、HR及心肌收缩力。

2.延长舒张期时长，血流及氧主要在舒张期被运至左心室。

3.用于与硝酸甘油协同治疗心肌缺血；拮抗硝酸甘油、硝普钠或其他血管扩张药引起的反射性心动过速及收缩力增强。

4.抗心律失常作用，特别是房性心律失常。

5.降低LV射血速率（对主动脉夹层患者有利）。

6.抗高血压，但不作为原发性高血压一线用药。

7.减少动态心室流出道狭窄（如法洛四联症、肥厚性心肌病）。

8.此类药物可降低慢性心绞痛、CHF、高血压及心肌梗死后死亡率。

β肾上腺素受体阻断药的缺点不可忽视：

1.可能出现严重心动过缓。

2.诱发心传导阻滞（一度、二度或三度），特别是本来就存在心肌传导异常时的情况下，或者当IV类β受体阻断药与某些IV型钙通道阻滞药合用时。

3.气道敏感的患者易被诱发气管痉挛。

4.低射血分数的患者初始即接受大剂量治疗时易引发充血性心力衰竭。这是因为收缩期室壁张力提高造成的LVEDP升高可能引发了心肌缺血。

5.低血糖的症状（出汗除外）易被糖尿病掩盖。

6.由于β2的扩血管作用SVR可能会升高。使用时，需注意患者是否患有严重的外周血管疾病或未经α受体阻滞药治疗的嗜铬细胞瘤。

7.罕见的敏感患者有发生冠状动脉痉挛的风险。

8.围术期的突然停药会导致高动力性循环和心肌缺血。

那么，β受体阻断药的突出特点有哪些呢？

1.选择性：

选择性β受体阻断药对β1受体的效能远强于β2受体。与非选择性药物相比，它们更少造成支气管痉挛及SVR升高。不过，β1选择性具有剂量依赖性（更高剂量下药物选择性失效）。另外，哮喘患者接受β受体阻断药治疗时需谨慎。

2.内源性拟交感活性（ISA）：

这类药物表现出“部分激动药”活性，因此，具有ISA的药物同时表现出β受体阻断（阻止儿茶酚胺与受体结合）和轻微的受体激活两个相反的特点。接受具ISA的药物与非ISA药物治疗相比，患者会表现为更强的HR和CO静息作用（表现为运动也不使其改变），但是SVR亦较为更低。

3.作用时长：

一般来说，长时效的β受体阻断药通过肾脏排出，而药效为4~ 6h的药物经肝脏消除。艾司洛尔这种超短效（血浆半衰期9min）β受体阻断药通过血液内的一种红细胞酯酶消除。当艾司洛尔的输注突然停止后（不建议这么做），大部分药物作用会在5min内清除。艾司洛尔的作用时间，不会因为血浆假胆碱酯酶被二乙氧膦酰硫胆碱或毒扁豆碱抑制而有所改变。

临床使用是我们关注的要点：

1.剂量：

（1）低剂量开始并缓慢增量至所需。

（2）美托洛尔静脉注射剂量为1~5mg（成人），在ECG、血压及肺部听诊的监护下逐步调整剂量。因为没有首关效应，静脉内给药剂量远小于口服剂量。常用的紧急静脉滴注给药剂量为0.02~0.1mg/kg。

2.患支气管痉挛性疾病的患者必须使用β受体阻断药时，使用选择性β受体阻断药如美托洛尔或艾司洛尔，并考虑合并使用吸入性β2受体激动药（如沙丁胺醇）。

3.中毒的治疗: β受体激动药（如异丙肾上腺素，可能需要大剂量）及起搏器是主要手段。钙剂、米力农、氨力农、胰高血糖素或碘塞罗宁由于其不经β受体起作用，也可能有效。

4.β受体阻断的评估：当β受体充分阻断时，患者不应当由于运动而造成HR增加。

5.β受体阻断的患者使用α受体激动药。

当β受体阻断的患者同时接受α受体激动药、或α及β受体激动药时，如包含肾上腺素的测试剂量的局麻药，由于α缩血管效应没有被β2血管扩张效应拮抗，可能会发生BP的明显升高。这一现象，可能会造成有害的血流动力学后果（后负荷增加伴随少量CO增加）。

6.艾司洛尔经静脉注射注射给药（负荷量），常序贯持续输注（SVT使用艾尔洛尔剂量的细节，见前述）。β受体阻断药的有效时间短，是非常有用的（如减弱一个短暂的刺激）。

艾司洛尔的超短持续时间加上其选择性β1效应及不具有ISA的特点，使其成为当哮喘或相关禁忌证患者必须使用β受体阻断药时的理性选择。艾司洛尔还用于血流动力学状态不稳定的重症患者。

7.拉贝洛尔是一种α及β联合阻断药（α/β比率=1 : 7），引起血管舒张且不会造成反射性心动过速。拉贝洛尔适用于术前或术后的高血压控制。由于其长时效性，不适合在麻醉中用于调整时刻变化的HR和BP。不过，使用拉贝洛尔或其他β肾上腺素受体阻断药可以减少短效血管扩张药的需要剂量。

8. β肾上腺素受体拮抗药的停药：慢性β受体阻断药治疗的突然停药会造成包括心动过速和高血压的戒断综合征。可能导致心肌缺血或梗塞。因此，长期β受体阻断药治疗不应在围术期突然停止。

9.某些β肾上腺素受体阻断药，现在已经成为从B型到D型CHF患者的标准治疗方案中的一部分。像卡维地洛和美托洛尔-XL等最常用的药物可延长心力衰竭患者的生存时间。

长期β肾上腺素受体阻断药治疗可以改善LV功能及提高活动耐量。这此药物抵消CHF患者出现的交感神经系统兴奋状态。

在动物实验中，β肾上腺素受体阻断药减少“心肌重塑”，即功能性心肌被结缔组织取代的过程。重要的是，不是所有的β肾上腺素受体阻断药均可以改善CHF预后，因此降低死亡率不应被视为其“类效应”。