从发烧到突然命悬一线，到底怎么了？

去年7月，50多岁祝先生（化名）突然出现发热、小腿痛、头痛等症状，一开始以为是普通的发烧，吃药后未见好转。发烧40℃不退第三天，祝先生出现了心慌、胸闷、气急。家人急忙送他至医院治疗。

当地医生接诊后，发现祝先生眼结膜充血，血压低、痰里带血，建议转院治疗。到了市级医院，祝先生呼吸越来越急促，甚至开始神志不清，病情危急。检查后发现他全身多个脏器都出现了衰竭，病情非常危重，经过紧急处理后立即收到了重症监护室。

什么原因导致祝先生病情进展如此迅速？这么快就命悬一线了呢？血液检查有了线索，他的血中查出了罪魁祸首——钩端螺旋体。CT 发现两肺弥漫性改变，通过气管镜吸出大量血性痰。祝先生被诊断为得了钩端螺旋体病，俗称鼠尿病。医生介绍钩端螺旋体病是极其凶险的，死亡率非常高。幸运的是，祝先生经过针对性治疗，病情好转，顺利转去了普通病房。

病从哪来？

钩端螺旋体病（俗称鼠尿病），是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体所引起的一种急性全身性感染性疾病，属自然疫源性疾病。这种传染病人畜共通，可以感染人类、啮齿类动物、狗和其他一些动物，传播的方式可能是和被感染的动物接触，或者间接接触了一些感染动物的尿液。医生询问祝先生家人得知，祝先生是一名农民，经常光脚下田干活。发病前，当地下过暴雨，路面积水，他脚上有伤口，蹚了污水，之后出现了相应症状。

鼠尿病感染可能主要是接触了一些被老鼠尿污染的环境中，比如土壤和水体，或者是垃圾附近。而在野外，这种病可能会发生在池塘、水坑和潮湿的土壤中。人类也可能在热带和亚热带地区的大雨或洪水后感染上。医生提醒，持续降雨，趟过积水有很高概率感染钩端螺旋体病等，因为水中可能混有鼠尿。那些在积水中游泳的，有很高几率会得鼠尿病……有害微生物可能通过眼睛和嘴巴进入人体。广东疾控去年就提醒，在洪水泛滥时钩体病的传播范围将会扩大。

传播途径

主要为野鼠和猪。黑线姬鼠为稻田型钩体病的最重要传染源，而猪主要携带波摩那群，为洪水型钩体并流行的主要传染源。钩端螺旋体病几乎遍及世界各大洲，尤以热带和亚热带为著。发病季节主要集中在夏秋（6～10月）水稻收割期间，常以8～9月为高峰，青壮年农民发病率较高。在气温较高的地区，终年可见其散发病例。

经水传播

是最主要的传播方式，在疫区接触被污染的水和土壤而感染，皮肤破损者更易感染。因此是洪涝、地震等自然灾害发生时的重点检测传染病之一。

直接接触传播

在饲养或屠宰家畜过程中，可因接触病畜或带菌牲畜的排泄物、血液和脏器等而受感染。亦有个别经鼠、犬咬伤，护理患者、实验室工作人员感染的报道。

经食物传播

吃了被鼠尿污染的食物和水，经口腔和食管黏膜而感染。

临床表现

钩体病潜伏期2～20天，一般7～12天。钩体病早期的症状有三症状和三体征。

三症状：发热、肌痛、全身乏力。

三体征：眼结膜充血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大触痛。

发病分为以下三期：

（一）早期（钩体血症期）多在起病后3天内：

①发热:起病急骤，畏寒发热，体温可达39°C~40°C,多呈稽留热持续1周左右。

②头痛和全身肌肉酸痛，尤以腓肠肌或颈肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常见。

③全身乏力，特别是腿软较明显，有时行走困难，不能下床活动。

④眼结膜充血，有两个特点，一是无分泌物，疼痛或畏光感；二是充血持续，在退热后仍持续存在。

⑤全身浅表淋巴结肿大:以腹股沟淋巴结肿大最为常见，其次为腋窝淋巴结。

（二）中期（器官损伤期）约在起病后3～14日，此期患者经过了早期的感染中毒败血症之后，出现器官损伤表现，如咯血、肺弥漫性出血、黄疸、皮肤粘膜广泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和肾功能不全、脑膜脑炎等。

（三）后期(恢复期)多数患者在起病10日后，症状逐渐消失而痊愈，不留后遗症。少数患者在症状消失后可出现后发症。

①后发热:体温正常3~4日后再度出现38"C左右的发热，经1~3日自退，无需处理，此型与迟发变态反应有关。

②反应性脑膜炎:少数患者在后发热同时或稍后出现脑膜炎表现，脑脊液钩体检查阴性，预后良好。

③眼后发症:热退1周~1个月，患者出现脉络膜炎、葡萄膜炎、虹膜睫状体炎等，大多数预后好，但反复发作可致失明。

④闭塞性脑动脉炎:多发生于病后2~5个月出现偏瘫、失语、反复短暂肢体瘫痪等，多数患者治疗1~2个月后可康复。

诊断

钩端螺旋体病的临床诊断方法很多，应用较多的是血清学检测和分子诊断方法。血清学检测是测定人体内的钩端螺旋体特异性抗体，但疾病早期阶段，抗体水平低，易出现假阴性，需要与分子诊断方法相结合，以提高诊断的灵敏度。宏基因二代测序(mNGS) 作为一种新的分子诊断方法，可以更早、更精确地发现病原体，我国近几年已有不少mNGS技术用于钩端螺旋体病的诊断。

1.常规检查与血液生化检查

无黄疸病例的血白细胞总数和中性粒细胞数正常或轻度升高；黄疸病例的白细胞计数大多增高，中性粒细胞计数增高。尿常规检查中多数患者有轻度蛋白尿、白细胞、红细胞或管型出现，黄疸病例有胆红素增高。一般在病期第1～2周内持续上升，第3周逐渐下降，可持续到一个月以后，血清转氨酶可以升高，但增高的幅度与病情的轻重并不平行，不能以转氨酶增高的幅度作为肝脏受损的直接指标。半数病例有肌酸磷酸激酶（CPK）增高（平均值是正常值的5倍）。

2.特异性检测

有病原体分离和血清学试验两种方法。均是用已知钩体抗原检测血中出现的相应抗体，不能做到早期诊断。乳胶凝集抑制试验，反向间接血凝试验与间接荧光抗体染色试验等可以测出血中早期存在的钩体。

治疗

大多数钩端螺旋体感染呈自限性。如果有不适，建议及时就医。抗生素对该病治疗是有效的。轻度钩端螺旋体病患儿可予多西环素或阿奇霉素治疗；重度钩端螺旋体病患儿可予青霉素、多西环素和第三代头孢菌素。目前已有几种钩体特定血清型疫苗，专为特定流行病学情况研发，尚未普及。

如何预防

1.控制传染源：钩端螺旋体病为人畜共患的自然疫源性疾病，因而控制传染源难度较大。一般以加强田间灭鼠和家畜(主要为猪)粪尿管理为主要措施。

2.切断传播途径：

（1）注意环境卫生和消毒牲畜饲养场所、屠宰场等应搞好环境卫生和消毒工作。

（2）注意防护流行地区、流行季节，不要在池沼、水沟中捕鱼、游泳，减少不必要的疫水接触。工作需要时可穿长筒橡皮靴，戴胶皮手套。

3.保护易感人群：

（1）预防接种：在常年流行地区采用多价钩体菌苗接种，目前常用的钩体疫苗是一种灭活全菌疫苗。钩体菌苗在每年流行季节前半个月到1个月开始接种，前后注射2次，相隔半个月，当年保护率可达95%。

（2）药物预防：对进入疫区短期工作的高危人群，或在未进行菌苗预防注射的地区，突发钩端螺旋体病流行时，作为应急预防措施，可口服多西环素，每周1次。

参考文献：

1. uptodate：钩端螺旋体病的流行病学、微生物学、临床表现及诊断；钩端螺旋体病的治疗和预防

2. 《传染病学》第8版