右美托咪定用于剖宫产术中镇静时产妇意识消失的半数有效量

【论著】

本研究拟在胎儿脐带夹闭后，通过二阶段改良序贯法测定右美托咪定用于剖宫产产妇术中镇静的适宜药物剂量，为产妇围手术期合理应用右美托咪定提供临床参考。 

1 资料与方法

选择29例腰硬联合麻醉下行剖宫产术的产妇，年龄18~40岁，孕35~42周，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级。胎儿、胎盘娩出后，给予产妇静脉泵注右美托咪定行术中镇静，给药剂量使用二阶段改良序贯法决定，初始负荷剂量1.4 μg/kg，15 min恒速泵注完毕，第26分钟使用警觉/镇静（OAA/S）评分评估产妇的镇静深度，记录右美托咪定给药前（T0）、给药后5 min（T1）、给药后10 min（T2）、给药后15 min（T3）、给药后20 min（T4）、给药后25 min（T5）和给药后30 min（T6）的心率和平均动脉压（MAP），同时记录产妇的不良反应。通过计算改良序贯法第二阶段4个转折点中点的平均值得到右美托咪定诱导产妇意识消失（OAA/S评分≤2分）的半数有效量（ED50），使用Probit回归分析计算出其95%有效量（ED95）。 

2 结 果

本研究中共30例产妇参与研究，其中1例产妇研究过程中术者需将其唤醒配合而排除，共入选29例。

2.1　一般情况

产妇年龄、身高、体重、羊水、胎盘重量、新生儿体重、胎儿娩出至手术结束时间见表1。

2.2　右美托咪定诱导产妇意识消失的ED50和ED95

产妇出现阳性例数11例，出现阴性18例（图1）。使用上下序贯法计算出右美托咪定诱导产妇意识消失的ED50为（1.94±0.05） μg/kg。Probit值呈直线趋势，拟合优度检测χ2=2.22（P=0.946）。Probit回归分析法拟合的概率单位回归方程为：Probit（P）=−10.805+38.469 g（剂量），计算出右美托咪定诱导产妇意识消失的ED95为2.11 μg/kg［95%置信区间（CI） 1.99~5.59 μg/kg］。见图2。

2.3　产妇术中心率和MAP

与T0时比较，所有产妇T1~T6时心率均降低（均P<0.05），MAP均升高（均P<0.05）。见表2。

2.4　产妇术中不良反应

术中3例产妇出现心动过缓，需用阿托品纠正，3例产妇在给药前诉腹痛，1例产妇伴有恶心、胸闷，给药后症状均缓解或消失。无一例产妇出现寒战，所有产妇术中脉搏血氧饱和度均保持在95%以上。

3 讨 论

本研究表明右美托咪定诱导产妇意识消失的ED50为1.94 μg/kg。

右美托咪定的药效达峰时间为给药后25~30 min，因此本文参考以往研究选择给药后的第26分钟评估产妇意识。

我们先前在腰硬联合麻醉下行下肢手术的青年患者（18~39岁）中应用右美托咪定，计算其诱导意识消失的ED50和ED95分别为1.21、1.38 μg/kg。但下肢手术对麻醉平面要求较低（T10以下），而为获得完善的麻醉效果，本研究中产妇麻醉平面控制在T6~T8。以往研究发现，椎管内麻醉可通过减少感觉传入神经的传递而抑制网状上行觉醒系统，产生一定镇静效应。因此我们推测右美托咪定诱导产妇意识消失的剂量可能比普通青年患者小。但是本研究结果却发现产妇所需剂量要远大于普通青年患者。我们推测和以下因素有关：一是孕妇足月妊娠时血容量可增加35%~40%，特别是胎儿及胎盘娩出后，子宫收缩及下腔静脉解除压迫，循环血量和心排血量增加，药物可更快速分布至组织中，导致药物表观分布容积增加。根据药代动力学概念：药物表观分布容积=药物剂量/血药浓度，药物表观分布容积增加，为达到同样的血药浓度，麻醉诱导剂量随之增加。但是目前缺乏孕产妇右美托咪定药代动力学研究的报道，该猜测缺乏药代动力学证据支持。二是腰硬联合麻醉用于下肢手术时要比剖宫产麻醉效果确切，为了抑制牵拉反射和应用子宫收缩剂后的不良反应，右美托咪定所需的剂量较大。

因环境、麻醉和输液等因素，产妇剖宫产术中寒战较为常见，有研究发现右美托咪定可降低寒战发生的阈值，本研究中无一例产妇术中出现寒战。

本研究的不足：① 右美托咪定使用剂量较大，产妇血流动力学波动较为明显。② ED95的95%CI较大。Probit回归分析可以将0或1二值响应变量转换为−∞~+∞连续变量，但由于改良序贯法的数据主要集中于药物效应的中点，Probit回归分析法仅对实际曲线提出一个较模糊的概念，故本研究计算出的ED95仅为实际量效曲线的一个简单延伸，导致其95%CI较大。③ 剖宫产术时长较短，本研究中胎儿娩出后平均38.6 min后即结束手术，而右美托咪定给药时间长且起效较慢，临床使用中注意用药剂量和时机。对于无合并症的初产妇，不建议使用右美托咪定行术中镇静，避免术后苏醒延迟。

本研究发现，右美托咪定诱导产妇意识消失的ED50为1.94 μg/kg，剂量相对偏大，血流动力学波动明显，临床应用时需严密观察。

国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(7):731-735 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20240123-01076