张真发教授组稿｜李晨光：病例报道——纵隔肿瘤切除及人工血管置换术

编者按：新辅助免疫治疗在胸外科领域正受到广泛关注，尽管目前尚存在一些未解之谜，但在临床上已得到了广泛的应用，并为众多患者带来了显著的益处。对于局部晚期肺癌患者，新辅助免疫治疗能够提高他们获得手术机会的可能性。在肺小结节的肺段切除手术中，天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤外科提出了“动脉先行——以动脉为核心的解剖性肺段切除”技术。随着时间的推移，他们越来越认识到这种技术对于肺段切除手术的重要性，它能够使手术过程更加简单和准确。此外，在肺小结节的定位方面，该中心已经完成了近千例磁导航定位切除手术，积累了丰富的经验，并希望这些经验能够为大家提供有价值的参考。

本期「专家组稿」由天津医科大学肿瘤医院张真发教授担任执行主编，与天津医科大学肿瘤医院李晨光教授共同分享《病例报道——纵隔肿瘤切除及人工血管置换术》，为医者和患者提供更多参考。

纵隔是位于胸腔内两侧纵隔胸膜之间的器官和组织的总称。前界为胸骨，后界为胸椎，两侧为纵隔胸膜，上连颈部，下止于膈肌。以心包、大血管和气管为分界，纵隔可以分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。

在成人中，常见的前纵隔肿物包括胸腺瘤和淋巴瘤，中纵隔肿物包括淋巴结肿大和血管性肿块，后纵隔常见为神经源性肿瘤和食管畸形。多数纵隔肿块无临床症状，前纵隔的肿物可引起仰卧位呼吸困难；中纵隔肿块可压迫血管和气道，产生相应症状；后纵隔肿块可侵犯食管，产生吞咽困难或吞咽疼痛。

纵隔肿瘤的检测方式

增强CT扫描是最有价值的影像学技术。通过胸部CT，可将正常变异和良性肿瘤（如脂肪和液体充填的囊肿）与其他病变区分开。MRI可能有助于确定肿块是否压迫或侵入相邻结构。针吸细胞学检查或穿刺活检可以确诊许多纵隔肿块，细针抽吸技术通常足以治疗癌性病变，但当怀疑淋巴瘤、胸腺瘤或神经肿块时，应进行粗针活检，以提供足够的组织用于诊断分析。

胸腺肿瘤的临床症状及治疗策略

胸腺肿瘤属于纵隔肿瘤的一种，是前纵隔最常见的原发肿瘤，起源于胸腺上皮，包括胸腺瘤和胸腺癌。胸腺瘤根据不同的细胞成分及比例，世界卫生组织将胸腺瘤分为A型、AB型、B型（包括B1、B2、B3）和C型，其中C型胸腺瘤细胞恶性行为明显，常被称为胸腺癌。

胸腺瘤的临床症状主要是于对周围器官的压迫，另外胸腺瘤还有一些特有的伴随症状，如重症肌无力、单纯红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白血症等。这些症状在切除肿瘤后部分会缓解或消失，但部分患者症状会持续存在或进展。

纵隔肿瘤的治疗包括手术治疗、化疗和放疗，对于绝大多数原发性纵隔肿瘤，可采用外科手术进行治疗。临床上，依据肿瘤来源、位置、大小以及毗邻组织采用适宜的手术径路。胸腔镜和机器人辅助的微创方式适用于相当一部分纵隔肿瘤，具有创伤小、恢复快的优势。但对于巨大肿物尤其是侵犯大血管的纵隔肿瘤，胸骨正中入路甚至联合经肋间的切口仍是必要的。而对于侵犯血管的纵隔肿瘤，血管置换也是一种重要的外科技术。

案例分享

近期天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科张真发教授团队完成一例前纵隔肿物切除联合左无名静脉置换手术。患者为一名从内蒙古自治区来津就医患者，1个月前查体发现前纵隔肿物，既往高血压病史，吸烟40余年。PET-CT提示前上纵隔胸骨后不规则软组织肿物，内可见多发钙化，边界欠清，呈分叶状，大小约5.9*4.0*5.1cm，SUV值4.6（图1）。术前讨论过程中结合影像特点，考虑肿物可能侵犯左无名静脉，故预备了GORE INTERING人工血管。手术采用胸骨正中劈开入路，游离肿物后发现肿物后壁侵犯左无名静脉前壁，分别阻断静脉远端和近端后，将肿瘤和受侵的静脉一同切除。随后将人工血管和左无名静脉两端进行端端吻合（图2）。该病例通过人工血管置换避免了离断左无名静脉，保留了正常的静脉回流通路，同时保证了肿瘤的完整切除。患者术后恢复情况良好，未出现左侧上肢水肿，术后病理提示为B3型胸腺瘤。

图1.PET-CT提示前纵隔肿物侵犯左无名静脉

图2.使用人工血管置换受侵的左无名静脉

尽管目前胸外科的发展进一步微创化、精细化，但仍有部分病例需要开放手术。对于前纵隔的巨大肿物尤其是侵犯大血管的肿物，胸骨劈开下的手术是必要的。正中胸骨切开术是心胸外科里的经典手术通路，适用于许多下颈部和胸内器官手术，且对心脏和大血管显露较好，可直视下控制大血管。人工血管的置换吻合同样是复杂纵隔手术的重要保障，保障了完整切除和正常静脉回流。因此，即使在微创胸外科的时代，胸骨正中入路的复杂纵隔手术仍是普胸外科医生需要掌握的重要手术技术。

主编评语

对于一些纵隔肿瘤，尤其是侵犯大血管的纵隔肿瘤，胸骨正中切口甚至联合经肋间的切口仍是必要的手术入路，而对于侵犯血管的纵隔肿瘤，血管置换也是一种重要的外科技术。对于侵犯上腔静脉的肿瘤，有些需要置换上腔静脉。对于只侵犯左右侧无名静脉的肿瘤，大部分学者认为不需要置换血管。如果不置换人工血管，患者会有2周左右的肢体明显肿胀，人工血管置换后，患者会安全度过急性期和水肿期。