【衡道丨病例】低分化腺癌or间皮细胞？胃低分化腺癌腹水转移1例

浆膜腔积液中间皮细胞的排列方式多样，可呈单个散在、松散平铺排列或聚集的细胞团，细胞周围有微绒毛，细胞之间可见“开窗”现象，核居中或偏位，可见红染小核仁。增生的间皮细胞比正常间皮细胞大，核染色质不规则、粗大而浓染，可见嗜酸性核仁、核分裂像，胞质中也可以含单个变性空泡，酷似印戒细胞癌。有时增生的间皮细胞与腺癌细胞难以鉴别，需要做成细胞块加做免疫组化进一步鉴别。

今天由山东第一医科大学第一附属医院病理科张晓月医生为大家带来一例胃低分化腺癌腹水转移的经典病例分享。

 病例详情

男，46岁，因腹痛就诊于当地医院，手术切除部分胃壁后病理示低分化腺癌，1个月后来我院就诊，准备胃大部切除手术，术中发现腹腔内广泛转移，无法手术，遂切除部分大网膜及腹壁并行腹腔热灌注，术后病理示低分化腺癌，部分呈印戒细胞癌图像。1个月后来我院继续化疗，同时出现大量腹腔积液，送检淡黄色略浑浊液体约50ml。

 镜下所示

图1

图2

图3（癌细胞红色箭头，间皮细胞黄色箭头）

腹水离心涂片可见细胞较少，低倍镜观察其内散在的单个小细胞，与正常间皮细胞体积大致相同（图1）。高倍镜观察少量细胞有轻度异型性，排列松散粘附性差，但是核浆比增大，核膜不规则（图2），有些细胞类似印戒细胞癌，仔细观察可见个别病理核分裂象，但是由于制片原因，整体染色较深，核染色质不清，与增生的间皮细胞（图3）鉴别较困难，仍需要进一步检测确诊，加做细胞块。

 细胞块镜下所示

图4

做成细胞块后，肿瘤细胞异型性显而易见，细胞立体，核浆比显著增大，核染色质增粗，有的细胞胞浆呈空泡状，将核挤压至一侧，呈印戒细胞癌形态，周围正常间皮细胞结构平铺，核居中，大小一致。

 免疫组化

图5 Ber-EP4

图6 CK7

图7 CK20

图8 Villin

免疫组化结果：

Ber-EP4（+）、Villin（+）、CK7（+）、CK20（-）、Calretinin（间皮细胞+）、WT-1（间皮细胞+）。

 最终诊断

（腹腔积液）离心涂片查见少量癌细胞（腺型），结合临床病史及免疫组化标记，符合胃腺癌转移。

 讨论：

浆膜腔积液中间皮细胞的排列方式多样，可呈单个散在、松散平铺排列或聚集的细胞团，细胞周围有微绒毛，细胞之间可见“开窗”现象，核居中或偏位，可见红染小核仁。增生的间皮细胞比正常间皮细胞大，核染色质不规则、粗大而浓染，可见嗜酸性核仁、核分裂像，胞质中也可以含单个变性空泡，酷似印戒细胞癌。有时增生的间皮细胞与腺癌细胞难以鉴别，需要做成细胞块加做免疫组化进一步鉴别。

关于本例免疫组化的选择：

Ber-EP4表达几乎所有的上皮细胞（鳞状上皮、肝细胞和壁细胞不表达），间皮细胞不表达，可以与腺癌鉴别。

CK7也可以表达于间皮细胞，可以结合间皮细胞标记物Calretinin和WT1来区分是间皮细胞还是上皮细胞。

间皮细胞标记物有Calretinin、WT-1、D2-40、CK5/6、Desmin等，由于这些抗体并非间皮的特异性表达抗体，我们可以选择两种标记部位不同的间皮细胞标记物联合使用。结合CK7、CK20、Villin三个标记物可标注来源，根据标记物结果可判断出原发灶可能存在于肺、胰腺/胆道、胃、小肠、子宫内膜、卵巢粘液性肿瘤、鳞癌。不可能存在于卵巢浆液性肿瘤、尿路上皮、乳腺、结肠、间皮。

综合上述标记物结果，并结合临床病史，给予本例该项诊断结果。

本病例腹腔积液中细胞量较少，细胞体积小，排列松散，如果不放大显微镜倍数仔细观察，很容易漏诊。结合临床病史，大网膜与腹壁有浸润癌，就不能排除腹腔积液中存在癌细胞可能。低分化腺癌可出现单个散在排列的情况，与间皮细胞的细胞核大小相仿，并可见印戒细胞癌样的细胞，在这种不确定的情况下，在细胞学诊断时不要放过这些可疑的细胞，应注意鉴别诊断。做成细胞块后，不明确的细胞在细胞块中会聚集，结构会变得更加直观，同时加做免疫组化进一步证实，以防漏诊。