手术做一半家属突然要求终止 该如何是好？
2019-01-18 徐钰琦 环球医学
上了手术台，中途发生状况，告知患者家属，家属要求终止手术。但终止手术患者只有死路一条，继续手术又存在风险。作为医生，您会怎么办？68岁的王先生，因胆汁性腹膜炎、急性感染性休克，生命垂危，被家属送到某市中心医院。医院立即组织了急诊科（首诊）、肝胆外科、普外科、手术麻醉科、ICU等多学科联合会诊，综合判断及时手术可能是挽救患者生命的唯一办法。但患者脉氧低、病情太重，且年长体弱，手术能否挽救回生命存在极
上了手术台，中途发生状况，告知患者家属，家属要求终止手术。但终止手术患者只有死路一条，继续手术又存在风险。作为医生，您会怎么办？
68岁的王先生，因胆汁性腹膜炎、急性感染性休克，生命垂危，被家属送到某市中心医院。医院立即组织了急诊科（首诊）、肝胆外科、普外科、手术麻醉科、ICU等多学科联合会诊，综合判断及时手术可能是挽救患者生命的唯一办法。但患者脉氧低、病情太重，且年长体弱，手术能否挽救回生命存在极大不确定性。如果不进行手术，患者则必死无疑。医生与患者的两个儿子进行了详细沟通，患者的儿子与家人商议，最后决定选择急诊手术，并代替其父亲签署了知情同意书。
手术过程中，由临床经验丰富的麻醉科主任亲自指导麻醉。但麻醉刚完成，患者还是出现了心跳骤停，手术室展开了生命大抢救。与此同时，另一主任医师代表治疗团队再次与患者的儿子进行沟通，告知了患者在手术台上的险情和抢救情况，并表示“由于患者病情危重，救治结果较难预测，还望家属作好一定的心理准备”。患者儿子听后，立即表示：“请不要给我父亲做手术了”。他认为，父亲病情危重，既然手术不一定能救回其生命，那就不如不做，免得在去世之前还要承受一次手术之苦和不必要的经济损失。
谈话的主任医师认为，手术之前已充分告知你们了，字都签了，怎能不做？何况已经开腹了，哪能说停止就停止？而且，不做就等于放弃生命。医生由此拒绝放弃抢救，并劝说家属。最终，家属被迫同意继续手术。手术顺利完成，患者术后返ICU观察治疗。但在48小时后，患者还是因多器官功能衰竭而死亡。
患者亲属提起诉讼，认为医师违背了患方意愿，强行手术，增加了患者的痛苦，并造成家属不必要的损失。
法院认为，患者死亡虽然与手术救治无因果关系，但医疗机构医务人员对患者病情判断、知情告知等存在一定缺陷，未尊重患方自主选择权，未能全盘考虑，应承担相应责任。
【本案分析】
从医学伦理学角度而言，该案例主要涉及急危重患者临床救治过程中医疗抉择、知情同意等问题。
在本案例中，医生在告知方面没有任何错误，可以说是非常清楚，做到了完全知情。在手术前，医生也与家属达成一致，做到知情同意。但手术中途，遇到状况，医生再次向患者家属告知情况时，患者做出与之前不一致的决定，决定放弃手术。但此次医生显然是没有充分征求患者的有效同意就开始手术，即使医生是为了病人的身体健康着想。
有效同意是指病人或家属在完全知情后，自主、自愿、理性地作出的负责任的承诺。这种承诺需要满足的条件是：病人或家属具备自由选择的权利、表达承诺的合法权利、作出正确判断的充分的理解能力、作出理性选择的必要的知识水平。应强调的是：病人或家属有权随时收回、终止和要求改变其承诺。
如果医生认为，患者应进行手术才是最正确的选择，可以报告医院行政总值班，由管理部门来签字决定，也可避免医师承担诉讼不利的责任。
另外，随着现今手术意外险的开展，建议医者能从医疗风险角度，建议患者家属购买手术意外险，降低患方可能的经济损失，达到风险分担的目的，也有利于减少患者家属的顾虑。
一个好的医疗决策是如何形成的？
从患者就诊入院到出院期间，医患双方便开始不断沟通和协商，其根本目的就是让患者得到更好的、更理想的治疗效果。在该过程中，基于不确定性决策情境下所产生的种种认知和情绪差异，医患双方应当通过充分讨论，不断协商与调适，化解分歧，构建趋同认知，共同参与决策，得出相互最能接受并适合患者的诊疗方案。
在医疗决策过程中，医生应当基于自身职业道德对病人委以生命重托的信任持有高度的责任意识，避免个人趋利心态，防止出现责任退避的防御治疗行为。在做出医疗决策行为时，医生应结合病人的病情发展，基于自身的临床经验和诊疗方案的预后治愈率，与病人进行有效的双向沟通，避免经验认知惯性和预后评估的过度自信，促使医患双方对临床决策的认知趋同，提高临床诊治的有效性。
作为患者，应当充分相信医生，正确认识自身疾病转归，主动学习，增强自主参与医疗决策意识，辩证性接纳各种社会网络化的医疗信息，正确认识网络舆论产生的社会心理导向，修正自身对医疗行业的固有认知偏见，以正性心态判断和评估医生给出的医疗方案，与医生进行有效的信息反馈，共同构建趋近的医患认知，促进有效医疗决策。
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