冠脉造影常规多体位投射有可能会发现遗漏病变

病例资料

患者男性，46岁。因反复心前区不适1+年，加重6天入院。

既往高血压病史，未规律服药。

大量饮酒、抽烟史20余年，未戒断。

查体：体温36.6℃，脉搏71次/分，呼吸20次/分，血压135/90mmHg。

神志清楚，颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清，双肺未闻及湿啰音，无哮鸣音。叩诊心界临界大小，心率71次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，质软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。

术前心电图：

初步诊断和处理

目前诊断：

急性冠脉综合征？

高血压病1级 高危组

处理意见：

考虑患者症状似乎也不是十分典型，心电图变化不明显，没有双抗，先上台造影看看。

冠脉造影

左冠脉：

足位，看上去似乎血管不错，无狭窄，无斑块，无夹层。

右头，在台上看起来感觉还可以。

正头，没认真看，感觉也还行。

左头，有问题！！！中段狭窄约85%。

蜘蛛位，病变被挡住了。

肝位，病变隐约可见。

右冠脉：

左前斜，中段弥漫性狭窄，重约75%。

头位。

本次处理左冠脉，下次用IVUS看右冠脉病变。

治疗过程

导丝通过，边支保护，2.5×15mm球囊预扩张。

预扩张后效果还行。

3.0×23mm支架左头定位。

3.0×23mm支架足位定位。

3.0×23mm支架释放，主支血管效果还可以。

边支开口略有影响。

最终效果可以接受。

术后心电图，无明显变化。

辅助检查

2024-06-20 胸部CT（平扫）：

1. 双肺未见明显浸润灶。

2. 主动脉壁及冠脉壁少许钙化。

3. 左肺门钙化灶。

4. 双侧胸膜局限性稍增厚。

2024-06-21 腹部彩超：

胆囊结石；胆囊壁胆固醇结晶；胆囊壁局限性增厚；脂肪肝（轻度）。

2024-06-21 心脏彩超：

心内结构未见明显异常。左室收缩功能测值正常。

2024-06-21 11:34 心肌损伤定量标志物测定：

肌钙蛋白I（循环发光高值）＜0.025ng/ml

肌红蛋白（循环发光）13.95ng/ml

2024-06-20 11:12 急诊电解质：

钾 4.44mmol/L

2024-06-20 11:03 血常规：

白细胞7.34×10⁹/L、红细胞6.12×10¹²/L、血红蛋白 163.0g/L、血小板194.00×10⁹/L。

2024-06-20 12:05 甲功：

游离三碘甲状腺原氨酸4.59pmol/L、游离甲状腺素 17.35pmol/L、促甲状腺激素 2.55mU/L。

2024-06-20 11:34 B型脑钠肽前体：＜15pg/ml。

2024-06-20 11:11 血脂：

总胆固醇5.53mmol/L、低密度脂蛋白3.61mmol/L。

肝功：

总胆红素16.40μmol/L、直接胆红素4.70μmol/L、间接胆红素11.70μmol/L、谷丙转氨酶27.00U/L、谷草转氨酶 17.00U/L、谷氨酰转肽酶84.00U/L。

最终诊断和用药

最终诊断：

不稳定型心绞痛

冠脉支架植入术后

高血压病 1级 治疗中

胆囊结石

高脂血症

用药：

沙库巴曲缬沙坦片 100mg bid

美托洛尔缓释片 23.75mg qd

阿司匹林肠溶片 100mg qd

氯吡格雷片 75mg qd

阿托伐他汀钙 20mg qn

感悟

1. 工作中常常偷懒，有时候一个足位，一个右头，就结束冠脉造影，可能存在很多遗漏病变。

2. 分叉越多、血管迂曲、有症状患者，尽可能多打体位，或许能够避免遗漏。