病例分享 | 伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤

01 病史介绍

患者，男，69岁，患者1周前因“脱髓鞘性脑病”于神经内科住院治疗，住院期间完善相关检查，胸部CT发现前上纵隔占位性病变。

01 专科检查：

双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，四肢肌力正常，浅表未发现肿大的淋巴结。

02 辅助检查：

胸部CT示：双肺散在条索影，前上纵隔可见大小约52mmx25mm的结节状软组织密度影，周围可见少许钙化。

03 大体检查：

前上纵隔肿物，灰白淡黄色不规则形组织一块，完整包膜，大小6.2cmx6.0cmx1.5cm，切面灰白色，局部淡黄色，部分区域质硬，钙化。

04 镜下所见：

肿瘤具有纤维包膜，多发散在结节状、条索状、片状或融合的上皮样细胞结节及丰富的淋巴细胞间质组成，可见淋巴滤泡形成。高倍镜下，上皮样细胞呈胖梭形或卵圆形细胞，胞核呈卵圆形，核仁不明显，缺乏非典型性及核分裂象，上皮性结节内淋巴细胞稀少；间质淋巴细胞丰富，可见散在的浆细胞。

低倍镜，肿瘤具有纤维包膜，多发散在结节状、条索状、片状或融合的上皮样细胞结节及丰富的淋巴细胞间质组成，局部可见淋巴滤泡。

中倍镜，上皮细胞结节大小不一，结节内淋巴细胞稀少，间质富于淋巴间质及增生的小血管。

高倍镜，上皮样细胞呈胖梭形或卵圆形细胞，胞核呈卵圆形，核仁不明显，缺乏非典型性及核分裂象。

05 免疫组化特征：

CKpan（上皮细胞+），CK19（上皮细胞+），CK5/6（上皮细胞+），CK14（上皮细胞+），P63（上皮细胞+），CD20（B细胞+），CD3（T细胞+），CD5（T细胞+），CD1a（朗格汉斯细胞+），TDT（未成熟T细胞+），CD117（-），EMA（-），Ki67上皮细胞阳性指数约5%。

CKpan（上皮细胞+）

CD3（T细胞+）

CD20（B细胞+），形成生发中心

TDT（散在未成熟T细胞+）

Ki67上皮细胞阳性指数约5%，B细胞生成的生发中心Ki67阳性指数高。

06 病理诊断：

伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤

02 讨 论

1. 定义：

伴淋巴间质的微结节型胸腺瘤（micronodular thymoma with lymphoid stroma）是一种罕见的特殊类型胸腺瘤，最早由Suster和Moran在1999年报道。肿瘤生长缓慢，起源尚未完全确定，目前世界卫生组织(WHO)将其归类于交界性肿瘤。

ICD-O编码：8580/1

2.临床特征：

伴淋巴间质的微结节型胸腺瘤占所有胸腺瘤1%-5%，好发于中老年人，发病年龄45-95岁，儿童或青少年病例罕见，无明显性别差异。大部分患者无明显的临床症状，多数为体检发现，少数患者有重症肌无力表现，9%的患者伴有自身免疫性疾病。影像学显示纵隔内软组织密度影，界限清楚，增强扫描后轻度强化或不均匀强化，部分呈囊性。

3.大体表现：

大部分肿瘤具有完整的纤维包膜，切面灰白色，质中，部分可伴有囊性变，或大部分以囊性结构为主。

4.组织学表现：

间质内可见增生的淋巴间质，部分区域可见淋巴滤泡形成，上皮性肿瘤细胞被淋巴细胞分割呈形态不一的小结节状，肿瘤细胞由短梭形细胞或卵圆形细胞（类似A型胸腺瘤的上皮细胞）组成，细胞胞浆中等量，嗜酸性，形态温和，轻度异型性，核仁不明显，部分淋巴细胞可散在分布于结节内。间质淋巴细胞以CD20阳性B细胞及成熟的T淋巴细胞为主，未成熟的T淋巴细胞较其他类型胸腺瘤少，上皮样细胞结节周围可出现未成熟的T淋巴细胞。

5.免疫表型：

肿瘤上皮细胞表达CKpan、CK5/6、CK19和CK14。淋巴细胞多数为CD20阳性的B细胞，CD3，CD5阳性的成熟T细胞，TDT阳性的不成熟的T细胞较少。

6.分子检测：

伴淋巴间质的微结节型胸腺瘤无特异分子遗传学改变。

7.预后：

伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤属于交界性肿瘤。绝大多数的初诊患者为I期或Ⅱ期，治疗以手术切除为主，但手术需完全切除，避免复发，一般无转移，极少有肿瘤直接导致死亡的病例报道。

8.鉴别诊断：

1. AB型胸腺瘤：由A型梭形上皮细胞成分，B型富含淋巴细胞成分及大量未成熟T淋巴细胞组成，两者分界清楚，也可为相互混合存在，A型胸腺瘤成分周围围绕着富含淋巴间质的B型胸腺瘤成分。伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤呈明显微结节生长方式，形成巢或索样等结构，淋巴样间质为淋巴细胞及浆细胞，无B型胸腺瘤的上皮细胞网存在，未成熟T淋巴细胞数量较少。

2. 伴淋巴样间质的微结节型胸腺癌：少见，生物学行为表现为侵袭性生长模式，包膜不完整，可侵及肺组织。镜下组织学形态与与伴淋巴样间质的微结节型胸腺相似，但常常侵犯包膜，肿瘤性坏死常见，肿瘤细胞异型性明显，核大，核仁明显，核分裂象易见，间质缺乏未成熟的T细胞。肿瘤性上皮细胞CD5和CD117阳性，Ki67增殖指数较高。

3. 淋巴上皮样癌：肿瘤呈片状、巢状和索状排列，间质中可见丰富的淋巴细胞和浆细胞，并与癌细胞混合存在，常可见肿瘤性坏死。癌细胞边界模糊，细胞核大、空泡状，可见一个或多个明显的核仁。细胞核拥挤不均，可能出现重叠，EBER原位杂交阳性具有重要的诊断价值。

4. 微小胸腺瘤：微小胸腺瘤定义为直径<1cm的胸腺上皮增生，新版WHO分类无法确定微小胸腺瘤是肿瘤性病变还是其他胸腺瘤的前驱病变，已删除该分类。该病变有时较小肉眼无法分辨，临床及影像学检查较难发现，需在显微镜下辨认，常因伴有重症肌无力的患者手术切除胸腺后发现。病变微小，常为多灶分布，组织学上肿瘤细胞大小一致，其组织形态与胸腺瘤相似，上皮内常缺乏未成熟T淋巴细胞，其间质背景类似正常的胸腺组织，免疫组化染色无CD20阳性的B淋巴细胞。

5. 胸腺囊肿：囊壁内衬扁平、立方或柱状上皮，一般无实性结构；囊壁中有胸腺组织。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

[1] Oramas D, Moran CA. Micronodular thymomas with prominent cystic changes: a clinicopathological and immunohistochemical study of 25 cases. Int J Surg Pathol 2021;29:352-7

[2] 赵小晓,谢永辉,章宏峰.伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤7例临床病理分析[J].临床肿瘤学杂志,2023,28(05):437-441.

[3] 余昶,孙文勇.伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤8例临床病理分析[J].肿瘤学杂志,2022,28(07):602-606.