病例分享：这个浸润性腺癌还有微乳头成分，我们又只给做了楔切！是不是太保守了？要反思也要充分沟通！

前言：我们在自媒体上反复宣扬早期肺癌要推广楔形切除，避免为了追求所谓的根治动不动切肺叶，尤其是年轻患者！按理说年轻患者更应追求切得彻底，传统的观念都是年轻要多切。当然理论上讲那是为了减轻复发转移的风险，但我总觉得那些会复发或转移的早期肺癌真的是因为切了不够多吗？如果切了肺叶术后病理是早期，还是复发转移了，难道切全肺就能治愈？显然这解释不通。所以我数次提出，实际上那些术后病理分期是早期肺癌仍会在术后出现复发转移的，其实不是真的早期，而是“伪早期”！这样不单能解释术后分期早期仍会转移，也能解释为什么术后辅助化疗只提高5%的五年生存率，也能解释为什么有些肿瘤巨大却仍能长期生存（因为他们是“真早期”）。若此逻辑成立，那么对于未见明显远处转移，也无淋巴结确切转移的周围型肺癌，即使是浸润性腺癌，即便是含高危亚型的，也是楔形切除就够了！因为手术时存在“微转移”的话，切多没用；不存在“微转移”的话，切少也已经够了。我之所以一再鼓吹要少切，最主要原因除了上面的真假早期之说以外，也由于近年发现多原发肺癌太多，尤其年轻患者，病灶含磨玻璃成分的患者，日后新发病灶的概率要比复发转移的概率可能大得多！少切能为后续的新发病灶再处理留足空间。近日又有位术前即考虑肯定是浸润性腺癌的患者，我们在经过反复多次且详细的沟通，说明不同的利弊后由患方自主选择楔形切除还是肺叶切除，最后的选择也楔切加淋巴结采样。

简要病史：

主  诉：发现左侧肺结节1月余。

现病史：患者1月余前于杭州师范大学附属医院检查发现左肺结节（具体未见报告单），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无午后低热等不适，建议定期复查。今日患者至杭州市肿瘤医院复查，复查胸部CT提示：左肺下叶外基底段部分实性结节，LUNG-RADS 4x，倾向于IAC，余两肺微小结节，LUNG-RADS 2。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

平扫非薄层影像：

左下叶基底段混合密度结节，轮廓较清，边缘不光滑，有毛刺征，内部密度杂乱不均，瘤肺边界较清。考虑是肿瘤范畴的，而且并不会是原位癌或微浸润性腺癌，而是浸润性腺癌可能性大。

平扫薄层影像：

病灶出现，密度不均，偏实性，边缘不光滑，有毛刺样征。

混合密度，表面不平，灶内密度不均。

灶内仍有磨玻璃成分，整体轮廓清。

表面不平，密度不均。

轮廓清楚，瘤肺边界清，整体密度较高。

靶重建图像：

病灶混合密度，外围一圈的密度相对高点，中间的密度仍偏磨玻璃，表面不平有浅分叶，灶内密度感觉杂乱不均。

整体密度较高，表面不平，有膨胀性；有血管征；灶内有细支气管通气征的样子。邻近膈面有轻微牵拉。

血管进入与异常增粗，并在病灶内有散开来的样子；此角度看大部分仍是磨玻璃密度，浅分叶明显，毛刺也较明显。

胸膜牵拉；整体轮廓清，瘤肺边界清楚，血管进入，与血管间没有间隙，表面毛糙。

表面不平毛糙；灶内密度不均杂乱；边缘毛刺明显，整体轮廓清楚。

血管征典型，表面不平，密度不均，轮廓清楚，瘤肺边界清。

粉色箭头这侧是实性的，另侧磨玻璃密度；胸膜牵拉较为典型；灶内血管穿行明显；整体轮廓与边界清楚。

整体轮廓与边界清，灶内血管穿行。

灶内有细支气管通气征，整体轮廓与边界清楚，密度欠均，表面不平。

此角度病灶膨胀感明显，浅分叶典型，整体感觉收缩力也较明显，而且实性成分占比高，只有中间少许地方是磨玻璃密度。

临床考虑：

1、诊断问题：此病灶基本肯定是肺癌，而且是浸润性癌了的。但从不同视角看病灶，仍有磨玻璃成分，是混合密度结节，表面不平、血管征明显、毛刺也有、灶内有细支气管通气征，浅分叶、胸膜牵拉都有。是非常典型的，该手术干预。

2、手术方式：此灶位置在能先楔形切除的地方，不必术前穿刺活检，因为穿了阳性仍要手术，阴性也基本上是假阴性，仍要考虑恶性的。术中楔切后送快速切片，确定恶性并浸润性癌后按一般处理则应该再行肺叶切除加淋巴结清扫术。但如前所述，基于现在肺癌的年轻化、多发常见、含磨玻璃成分的相对恶性程度较低，发展较慢，又加上位置靠外周，如果是事实上的“真早期”，那么楔切就已经解决问题。同时还更好的保留和维护了肺功能，也为后续再可能的新发病灶的治疗留足了机会。当然若是事实上的“伪早期”，手术时已经存在血行微转移，那是反正切肺叶，乃至切掉全肺也解决不了问题的。

最后结果：

我们将此临床考虑的意见以及最新的肺癌诊疗指南中有关手术方式的表述，与不同术式可能导致的利弊不同都完全如实无保留的反复与患方沟通说明，由其与家属充分考虑后选择楔切加淋巴结采样还是楔切后确定浸润性癌后进一步切肺叶并清扫淋巴结。患方反复斟酌与学习相关共识指南后，最终自主选择楔切加淋巴结采样。

镜下观病灶就这么一点，表面皱缩，略显灰白，你说将整个下叶切除，总感觉下不了手。基确实真的早期，扩大到整叶切除何益？那是十分惋惜的呀！

切下后表面观，病灶小，略灰白，质较硬。但感觉比我的指甲盖小多了。

剖面见病灶灰白，无包膜，肉眼看就是典型的恶性的。

术中快速病理报：浸润性腺癌。

常规病理出来报：病灶长径1.5厘米，浸润性腺癌，乳头型50%，腺泡型45%，微乳头5%。我们若回顾来看，微乳头大概就是最后一幅靶重建图像上密度高的那部分时有少许是这高危亚型，因为这部分收缩力强、膨胀性也明显，密度也高，感觉整体纠集明显。其他那些混合密度的部分，则是腺泡与乳头型。其实在影像上表现为磨玻璃，以为存在贴壁成分，术后病理却提示没有贴壁，而是腺泡或乳头型的在临床上并不少见。

这样楔形切除后，术后第一天拔除胸管，术后第二天复查胸片如上图，肺复张非常好，肺功能的影响也很小。

上图示叶建明团队手术中场景。

感悟：

术后常规病理出来居然有高危的微乳头成分5%，是不是楔切过于保守了？或许心理上会觉得若切肺叶更安心，但在TNM分期中，其实目前并没有依不同病理亚型来区分的，此例仍是1A2期，即T1bN0M0期。当然由于不是系统性淋巴结清扫，N是否是真的N0在不确切的。但仍回到前面的逻辑来考虑，有微转移，多切又没用！所以并不影响术前相应的决策。后续由于存在5%的微乳头成分，又无贴壁，所以若积极点，也可检测下MRD与基因检测，看有无阳性以及有无突变，并决定是否予以后续辅助治疗。但个人偏保守，仍认为真存在微转移，予以辅助治疗也并不能达到治愈的目的，只是延长了无复发生存时间，迟点发现转移又何妨！而事实上的真早期，任何的术后检测或治疗都是不必的。