「真北通途」 一波三折，极细穿通微导管TrueCross双向助力RCA-CTO开通

TrueCross

1 简要病史

患者男性，56岁。

主诉：反复胸闷3月余，加重2天。

现病史：患者3个月余前无明显诱因反复出现胸闷不适，每次持续10余分钟，无明显放射痛，就诊外院行冠脉造影显示LAD重度狭窄，RCA闭塞，予以LAD中段植入3.0×28mm药物支架，尝试开通RCA未成功，术后患者胸闷症状较前有缓解，术后规律服药控制，2天前患者再次出现胸闷不适，活动后明显加重，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无心悸，无颈部及肩背部放射，无发热、咳嗽、咳痰，无咯血，门诊以“冠心病、不稳定型心绞痛”收入院。

既往史：高血压、糖尿病病史，阵发性心房颤动病史。

查体：生命体征平稳，房颤律，余无明显异常体征。

2 检查结果

心电图：

超声心动图：

血常规、尿常规、粪便及粪便隐血、肾功能、肝功能、心肌酶谱、凝血功能、脑钠肽前体，肝炎艾滋梅毒、甲状腺功能均无异常。

3 临床诊断

1. 冠心病、不稳定型心绞痛

2. 高血压病3级（极高危）

3. 2型糖尿病

4. 阵发性心房颤动

4 冠脉造影

左桡7F AL 1.0，右桡6F EBU 3.5，Runthrough导丝入LAD远段，行双侧多体位造影。

LM无狭窄，LAD弥漫病变，中段支架内通畅，未见明显狭窄，TIMI血流3级，LCX近端狭窄约80%，TIMI血流3级，远端形成侧支供应RCA远段，RCA近端狭窄90%，中段闭塞，TIMI血流0级。

5 治疗过程

正向Sion导丝引导极细穿通微导管TrueCross至闭塞段近端，先后尝试XT、Gaia 1、Gaia 2导丝不能通过闭塞段，遂决定启动逆向。

Sion导丝引导极细穿通微导管TrueCross至间隔支近端。

虽然近端LAD有支架，更换SUOH 03导丝反复尝试通过间隔支送至RCA远段，极细穿通微导管TrueCross顺利跟进。

逆向先后更换Gaia 1，Pilot 200导丝均不能通过闭塞段。

在逆向导丝走行指引下，再次正向尝试，导管支撑力不足，导丝前送困难，遂决定送入延长导管加强支撑，2.5×20mm球囊预扩张RCA近端病变处，撤出球囊后可见导丝头端解螺旋。

回撤导丝过程中，导丝头端断裂。

再次送入延长导管加强支撑，逆向导丝指引，正向先后尝试Gaia 3，CP导丝顺利通过闭塞段送至RCA远段，造影证实导丝远段位于真腔，遂送入2.0×15mm球囊扩张病变。

后三叉前植入2.5×22mm药物洗脱支架。

中远段植入3.0×34mm、4.0×30mm药物洗脱支架，近段至开口植入4.0×15mm药物洗脱支架。

先后送入3.0×15mm NC、3.5×15mm NC、4.0×15mm NC球囊充分扩张支架。

造影显示PD重度狭窄，Runthrough导丝送至PD远段。

1.5×15mm球囊充分扩张PD病变。

PD段植入2.0×30mm药物球囊。

术后IVUS：

术后冠脉造影：

6 术后用药

阿司匹林肠溶片 100mg qd po

硫酸氢氯吡格雷 75mg qd po

利伐沙班片 15mg qd po

瑞舒伐他汀片 10mg qd po

达格列净片 10mg qn po

阿卡波糖片 50mg tid po

酒石酸美托洛尔 47.5mg qd po

厄贝沙坦氢氯噻嗪片 150mg qd po

7 经验总结及体会

1. 术前正向逆向双侧造影，分析病变各段解剖结构，观察有无可以利用的侧支血管，读片至关重要；

2. 正向失败后及时变化策略改逆向；

3. 高阻力病变，术前即用强支撑指引导管，术中必要时加用延长导管；

4. 开通CTO术中导丝陷入假腔后难以回撤并断裂，是导丝远端被假腔组织嵌顿、缠绕、勾挂，加之回撤路径迂曲成角，导致摩擦力巨大，操作力超过导丝承受极限的结果 ，预防为主。预防关键在于精细操作，及时识别假腔和知止而退，一旦发生，需要谨慎处理，优先考虑患者安全。

5. 新型微导管的灵活应用可以简化手术，增加CTO开通成功率。