疫情终将过去，陆舜教授谈不可切除Ⅲ期NSCLC的诊疗与管理

新冠肺炎来势汹汹，对于高危易感的肺癌患者，更是雪上加霜。对于不可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，可能需要接受放疗、化疗和免疫治疗多种治疗手段。疫情之下，临床医生对于这类患者应该如何管理？放射性肺炎、免疫治疗相关性肺炎和新冠肺炎如何区分和处理？PACIFIC模式的治疗能否正常进行？

中国的新冠肺炎疫情已得到控制，医疗行为和临床试验有望陆续恢复正常

目前，中国的新冠肺炎疫情已得到很好的控制，整个社会逐渐趋于正常化，有序复工复产，我想医疗行为应该也能够实现正常化。肿瘤，尤其是肺癌，是不可耽误的疾病。除了疫情严重的武汉地区，我希望其他地区可以陆续地恢复正常的诊疗，另外，一些临床试验也应该逐步恢复正常。

区分Ⅲ期NSCLC的放射性肺炎和新冠肺炎——流行病学史、肺炎发生范围、病因学检查

PACIFIC研究已经证明，在同步放化疗以后，使用度伐利尤单抗维持治疗，与使用安慰剂的对照组相比，其毒性并未增加。放射性肺炎本身由放射治疗引起，出现放射性肺炎的患者都具有比较明确的、近期的放射治疗接触史，特别是2~3个月内接受过放疗。新冠肺炎也有它相应的流行病学接触史。另外，放射性肺炎一般常见于放射照射野内产生的间质性改变，而新冠肺炎没有特定的好发部位。所以，我想通过临床流行病学接触史、肺炎发生的范围的辨别，更重要的是通过病因学的检查，比如相关的核酸检测，都能够很好地鉴别Ⅲ期NSCLC的放射性肺炎和新冠肺炎。

Ⅲ期NSCLC的免疫治疗相关性肺炎应遵循指南处理，也要与放射性肺炎进行鉴别

无论是美国临床肿瘤学会（ASCO）指南还是中国的专家共识，都对免疫治疗相关性肺炎的处理有一些推荐。一般来说，1度的免疫治疗相关性肺炎可以不需要特别处理；2度的话，处理以后恢复到1度可以继续用药；2度以上需要使用激素处理，激素处理后能够恢复到1度也可以继续用药。所以，不管疫情期间或平时，不管使用了什么免疫治疗药物，无论PD-1还是PD-L1抑制剂，免疫治疗相关毒副反应的处理都应遵循相关的指南。

放射性肺炎和免疫治疗相关性肺炎也要做好鉴别，第一，症状上的鉴别；第二，通过CT影像学表现鉴别；第三，二者的发生时间不同；第四，免疫治疗相关性肺炎对激素非常敏感，可控可根治。总体而言，免疫治疗相关性肺炎的控制并不难。

PACIFIC模式显着改善不可切除的Ⅲ期NSCLC患者的生存，疫情期间可正常治疗，注意防护避免感染即可

Ⅲ期NSCLC的治疗已形成标准的治疗模式，疫情只是一个突发事件，并且已经趋于平稳，所以Ⅲ期NSCLC的治疗仍应按照标准治疗模式进行，疫情不会对此产生过多影响。仍然要强调的是，对于不可切除的Ⅲ期NSCLC，PACIFIC模式带来了革命性的改变，接受同步放化疗后未出现疾病进展，接受度伐利尤单抗维持治疗的患者，生存得到显着延长，无进展生存（PFS）延长3倍多（17.2个月 vs 5.6个月），3年生存率提高到57%。对于不可切除的Ⅲ期NSCLC，无论是现在疫情期间或是在疫情过去的不久的将来，都应该遵循PACIFIC模式进行治疗。这类患者只需要在特定的时间内，比如新冠肺炎流行时期，少去一些公众场合，注意个人防护避免感染即可。