超声：辅助治疗肉毒毒素并发症的一把好手

Hey guys，肉毒毒素（BTX）已成为美容医学和治疗领域的革命性工具。其在广泛的临床应用中的基本作用来自其选择性抑制神经肌肉接头乙酰胆碱释放的能力，从而诱导局部肌肉麻痹。从矫正面部皱纹到治疗衰弱的神经系统疾病，肉毒毒素已被证明是一种治疗和美学上相关的选择。在美容医学中，尽管是一种非常安全的操作，但它的使用也不能避免各种并发症的出现。目前，随着高分辨率超声被定位为表征美容医学中各种并发症的卓越诊断方式，有可能更准确地了解使用肉毒毒素引起的并发症的行为，并通过诊断图像为多学科管理提供相关信息。作者介绍了四例因使用肉毒毒素而继发并发症的临床病例，以及临床超声相关性。在这项研究中，病例的纳入不是连续的。随机选择患者，不考虑肉毒毒素注射的时间，以说明临床实践中观察到的一系列并发症。报告的病例旨在强调与使用肉毒毒素相关的各种潜在不良后果。

案例介绍

案例1

一名61岁女性于2023年12月12日就诊，既往有注射肉毒毒素史。她报告称，注射部位出现疼痛性红斑结节，表现为术后10天。尽管有几种规定的抗生素方案，但直到最后一个疗程才有效。最初，治疗包括为期七天的阿莫西林克拉维酸BID疗程，仅产生部分改善。随后，抗生素治疗改为头孢羟氨苄500 mg BID，但由于反应不足，改为环丙沙星500 mg BII，持续12天。然而，停药后，结节复发，伴有大小增加和局部红斑。寻求第二种意见，诊断考虑因素包括注射后炎症/感染性结节与异物肉芽肿反应（图1A）。高分辨率超声成像（图1B、1C）有利于诊断感染性肌炎和与小叶脂膜炎一致的皮肤皮下炎性结节。治疗包括莫西沙星400mg BID，持续14天，辅以口服皮质类固醇脉冲方案，从泼尼松龙0.5mg/kg/天开始，逐渐减量。治疗结束后，患者表现出明显的临床改善，病变完全消退（图1D）。

图1

案例2

一名45岁的女性患者于2023年3月7日就诊，在注射肉毒毒素后立即感觉右眶上区有肿块。临床上被解释为血肿，在肉毒毒素应用后10个月，病变持续存在，轻度疼痛，并在Valsalva试验后增大（图2A）。多普勒超声显示椭圆形图像，内部有动脉血流，对应于假性动脉瘤（图2B-C）。

图2

案例3

一名女性患者于2023年10月25日就诊，在眉间区域应用肉毒毒素后出现了不理想的美容效果。使用后立即出现持续的皱纹和不对称，并随着时间的推移而恶化。四个月后，进行了高分辨率超声检查，发现降眉肌厚度不对称，并解释了不理想的美容结果。图3显示了超声变化。

图3

案例4

一名年轻女性患者于2023年12月1日出现左上眼睑下垂，她在七天前在眉间和前额接受了肉毒毒素注射（图4A）。高分辨率超声显示眼轮匝肌的睑板前部分不完全收缩，解释了观察到的上睑下垂（图4B）。作为治疗的一部分，决定将一个单位的肉毒毒素注射到上眼睑的外部眶隔前部分，在超声引导下完全精确地实现（图4C）。

图4

讨论

肉毒毒素最初由Alan B.Scott博士于20世纪70年代引入临床实践，用于治疗斜视，并于1989年获得美国食品和药物管理局（FDA）的批准。在Jean和Alastair Carruthers于1987年发现其对面部皱纹的影响后，其应用范围显著扩大，这导致美国食品药品监督管理局于1992年批准其用于医美用途。如今，肉毒毒素是美国使用最广泛的美容手术，因其在一系列临床和美学应用中的多功能性和安全性而受到赞赏。

最近，超声技术在增强肉毒毒素应用方面取得了突出成就。它在指导注射给药方面变得很重要，包括使用先进的肉毒毒素技术和管理潜在的并发症。一项系统综述强调了其在注射前评估、指导注射和注射后监测中的实用性。这项技术有助于肌肉、肌腱和其他内部结构的可视化，显著提高了注射的安全性和有效性。它为美容手术提供了非侵入性和即时的诊断能力。

较轻和较常见的并发症包括注射部位的疼痛、瘀伤或血肿，通常是短暂的。同样，也可能出现暂时性头痛、感觉异常和流感样症状。甚至有轻度过敏反应的报道，表现为红斑和水肿。

关于皮肤感染，它们大多局限于应用部位，通常表现为丘疹、结节、斑块或肉芽肿。在这些不太常见的并发症中，称为炎性结节，就像在第一个病例中一样，高分辨率超声有助于确认结节的深度、表皮、真皮、皮下组织等皮肤结构的受累，甚至延伸到肌肉层等方面，如本例所示，这有助于提示应用后感染性肌炎。同样，这些发现指导了其可能的感染性、炎症性、对异物的肉芽肿反应或结节病样病因。

在治疗领域中，已有报道称肌炎与肉毒毒素注射引起的炎症过程有关。肌炎也可能由感染引起，文献中只记录了少数病例。在这些情况下，可以认为感染性病因的炎性皮肤结节可能会通过与肌肉平面的接触而引起扩张，导致感染性肌炎。同样，应该注意的是，肉毒毒素注射可能会成为异物，导致异物肉芽肿反应。超声检查发现，平滑肌肉瘤是指肌肉回声降低，筋膜厚度增加、增厚，边缘丧失，凸度增加。在彩色多普勒或能量多普勒上，在没有坏死或脓肿的情况下可能会出现充血。

另一方面，当记录到肿块、肿胀或持续性血肿时，超声有助于澄清诊断，如病例2所示，在病例2中，作者获得了关于血管壁改变的有价值的信息，这被视为假性动脉瘤扩张，是该患者所述发现的原因。这种并发症也在接受埋线提升的患者中有所描述。

假性动脉瘤应始终通过灰阶超声、彩色多普勒和能量多普勒进行评估。灰阶超声显示邻近供血动脉的囊性图像，由于血肿的存在，有时可能有分层或回声内容。根据多普勒超声，诊断是通过存在典型的旋转内部血流（称为“阴阳征”）来确定的，血流在颈部或连接供血动脉和假性动脉瘤的通道中，其特征是存在收缩和舒张成分，称为“波动”。

在这一点上，作者想强调的是，假性动脉瘤虽然罕见，但可以通过意外将肉毒毒素注射到血管壁中引起。文献中描述了几篇关于面部埋线造成动脉瘤的报道，主要是在面部中间三分之一处时。因此，建议在血管化程度较高的解剖区域特别小心。

最后，由于肌肉反应不足或肉毒毒素注射不正确，可能会出现不良的美学和功能影响。这些包括上睑下垂，如病例4所强调的，当治疗前额表情纹的额肌时，以及治疗眉间区表情纹的降眉肌和皱眉肌时，都可能发生上睑下垂。上睑下垂可影响眼睑和眉毛，平均13.4%的报告病例为上睑下垂。还描述了在外眦区域施用高剂量肉毒毒素后的异位、复视、干眼症和兔眼。在本例上睑下垂患者中，动态超声检查显示轮匝肌跖前部分不完全收缩，这澄清了诊断。此外，超声波能够成功治疗，因为毒素的精确单位在超声波引导下注射在左眼睑边缘的睑板前部分。肌肉通常呈低回声；然而，重复注射肉毒毒素会导致肌肉厚度减小和回声增强。这在咬肌中已有报道，这些发现被描述为肉毒毒素应用继发的纤维化。

肉毒毒素已被证明是美容和治疗医学领域的宝贵工具，为各种医疗和美容状况提供有效的解决方案。尽管其益处是显而易见的，但至关重要的是要认识和管理潜在的相关风险，确保其使用安全有效。如果出现罕见的并发症或无法及时解决的并发症，建议使用多普勒高分辨率超声作为理想的诊断工具，以便进行适当的评估和及时治疗。

参考文献

1. Gonzalez C, Rengifo J, Macias-Arias P, Duque-Clavijo V, Noreña-Rengifo BD. High-Resolution Ultrasound for Complications of Botulinum Toxin Use: A Case Series and Literature Review. Cureus. 2024 Jun 26;16(6):e63232. doi: 10.7759/cureus.63232. PMID: 39070521; PMCID: PMC11281804.