蜿蜒曲折的粗大右冠脉急性闭塞急诊开通后7天发现又闭了！
2025-03-31 DrKing道金医学 DrKing道金医学
56 岁男性因急性下壁 ST 段抬高型心肌梗死入院，有高血压及左上肢骨折手术史，急诊冠脉造影示右冠脉近端闭塞，经治疗后恢复血流，后右冠脉再次闭塞，二次上台处理，术者对治疗过程及相关问题进行思考。
病例资料
患者男性，56岁，因持续胸痛2小时急诊入院。
患者2小时前无明显诱因突然出现胸痛，伴大汗淋漓、恶心、濒死感，持续不能缓解，就诊于当地卫生院，查心电图示窦性心律，一度房室传导阻滞，符合下壁ST-T抬高型心肌梗死，诊断为急性心肌梗死，行转运急诊PCI，予以双联抗血小板聚集药物，绕行急诊科和CCU直达导管室行急诊手术。
既往高血压病史6年，血压控制欠佳；20天前因车祸致左上肢骨折行外科手术治疗。
吸烟40余年，约40支/日；既往饮酒，戒酒1年。
查体：心率64次/分，血压88/44mmHg。神志清，精神差。
急诊心电图示下壁导联ST段抬高。
入院诊断
1. 冠心病
急性下壁ST段抬高型心肌梗死
心功能Ⅳ级（Killip分级）
2. 高血压2级（很高危）
3. 左上肢骨折术后
急诊冠脉造影
粗大右冠脉近端闭塞。
治疗过程
6F SAL 1.0指引导管到位，Sion blue导丝，2.0×15mm球囊6atm扩张。
2.5×15mm球囊8～10atm扩张。
经刺破球囊冠脉内推注TNK 8mg、硝普钠，复查造影。
3.0×15mm非顺应性球囊12atm扩张。
恢复3级血流。
02:12
肌钙蛋白 19.7ng/ml ↑
肌酸激酶同工酶 119.35ng/ml ↑
肌红蛋白 2069.7ng/ml ↑
N端钠尿肽前体60.45pg/ml ↑
08:43
20:41突发胸痛40分钟，泵入硝酸甘油后缓解。
术后当天：
肌红蛋白630.3ng/ml ↑
肌酸激酶同工酶272.01ng/ml ↑
N端钠尿肽前体77.55pg/ml
肌钙蛋白39.537ng/ml ↑
术后第5天：
肌红蛋白＜21ng/ml
肌酸激酶同工酶4.69ng/ml
肌钙蛋白5.745ng/ml
二次上台
7天后复查造影。
右冠脉再次闭塞。
血栓？夹层？血肿？迂曲？
6F SAL 1.0指引导管到位，Runthrough导丝，2.0×15mm球囊6atm扩张。
3.0×15mm非顺应性球囊10atm扩张。
抽吸导管抽吸。
经抽吸导管冠脉内推注替奈普酶8mg、硝普钠。
近端串联植入3.5×23mm、4.0×23mm支架。
远端植入2.75×23mm、3.0×23mm、3.0×29mm支架（5枚支架后）。
术者思考
1. 第1次造影时是否需要血栓抽吸？PTCA后是否需要直接PCI？是否有夹层？
2. 术后第2天患者再次胸痛，心电图无特异性改变，用药后缓解，是否再次上台？
3. 罪犯血管再次闭塞的原因有哪些？血管迂曲？血栓？夹层？
4. 远端血管夹层的原因有哪些？血管近段夹层导致的螺旋夹层？因血管迂曲“沙皮狗现象”导丝切割所致？
5. 血管迂曲，支架容易金属疲劳，会不会出现支架断裂？或者增加支架内血栓、再狭窄等远期不良风险？
6. 患者多枚支架术后是否需要延长双抗时间？
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