蛛网膜下腔麻醉的适应症和禁忌症

局麻药注入到蛛网膜下腔内，会导致感觉（传入）阻滞和不同程度的运动（传出）阻滞。蛛网膜下腔麻醉的头侧平面范围取决于局麻药的比重，以及在脊麻和手术过程中患者的体位。随着距注射部位距离增加，CSF中的局麻药浓度降低，导致了传入和传出传导阻滞的渐次变化，这是由于脊神经纤维对局麻药敏感性不同造成（表6-1）。

例如，神经节前传出纤维对局麻药导致的传导阻滞最敏感，通常比传入感觉阻滞平面向头侧高2~ 6个皮区。反过来，感觉阻滞可以比传出的运动阻滞高2~ 3个皮区。

虽然感觉阻滞可以作为手术麻醉程度的替代指标，但对手术刺激耐受性更可靠的预测指标是进行5s10mA 50Hz连续方波经皮电刺激。

对皮区分布知识的了解至关重要，这决定了感觉阻滞平面是否适合手术需要，和对脊髓麻醉恢复的评估。例如，第4胸椎皮区对应双侧乳头连线，第6胸椎皮区对应剑突水平，而第10胸椎皮区与脐水平相对应（表6-2和图6-6）。

同样要记住，内脏神经的分布与皮区分布不同，满足皮区的麻醉并不一定对其下的内脏器官产生麻醉效果（表6-3）。

【临床要点】

①尽管足-踝部（S1~L5）和膝关节手术（L3~L4）涉及腰骶部皮区，但如果使用股部止血带（为保证对止血带疼痛耐受）通常感觉阻滞的最高平面需要达到T10~ T8。

②下腹部手术，如腹股沟疝修补术、阑尾切除术、经腹子宫切除术，或剖宫产术最高平面要求达到T6~ T4水平。尽管如此，仍然可能会引起患者因腹膜或腹腔脏器牵拉引起的（暂时）不适。

蛛网膜下腔麻醉存在绝对和相对禁忌证。绝对禁忌证包括患者拒绝、穿刺部位感染、严重的未经处理的低血容量、凝血功能障碍和颅内压增高。对已存在神经功能缺陷患者，如神经根或周围神经病以及脱髓鞘疾病（如多发性硬化症），能否实施蛛网膜下腔麻醉仍存在争议。

主动脉瓣狭窄曾被认为是蛛网膜下腔麻醉的绝对禁忌证，但是精准麻醉管理下，这并不一定是蛛网膜下腔麻醉的绝对禁忌证。虽然不应对未经治疗的全身感染患者进行蛛网膜下腔麻醉，但有证据显示受试者如果在硬脊膜穿刺前行适当的抗生素治疗，并对治疗有明确的效果（如退热和粒细胞病减少），也可安全地进行蛛网膜下腔麻醉。