TAVR新数据：改写指南，刻不容缓？

旧指南面临挑战

在心血管疾病的诊疗领域，无症状严重主动脉瓣狭窄（AS）的治疗长期遵循着传统的临床监测指南。过往，医生们普遍认为，在患者未出现明显症状时，采取保守的观察策略是较为稳妥的做法。这一观念的形成，主要源于早期研究认为无症状期患者的病情相对稳定，手术干预可能带来的风险大于潜在收益。所以，多数无症状严重 AS 患者会按照指南建议，定期进行检查，只有在出现症状，如呼吸困难、胸痛、晕厥等，或者左心室收缩功能障碍时，才会考虑进行主动脉瓣置换术（AVR） 。

然而，医学的发展日新月异，新的研究不断涌现，对传统观念发起了挑战。EARLY TAVR 数据的公布，这项研究结果表明，传统临床监测为主的治疗方式，存在着不容忽视的局限性，迫切需要新的理念和方法来优化治疗策略。

EARLY TAVR 试验揭秘

为了探究无症状严重 AS 患者的最佳治疗策略，EARLY TAVR 试验应运而生。这项试验规模宏大，共纳入了约 900 名无症状严重 AS 患者 ，将他们随机分为两组。一组接受早期 TAVR 干预，另一组则进行传统的临床监测。

在早期 TAVR 干预组，患者在确诊后不久便接受了经导管主动脉瓣置换术。手术通过股动脉等途径，将人工瓣膜输送至病变的主动脉瓣位置，替换受损瓣膜，恢复心脏正常血流。而临床监测组的患者，按照传统指南，定期接受检查，只有在出现症状或满足特定指征时，才考虑进行 TAVR 手术。

经过一段时间的随访观察，两组的差异逐渐显现。早期 TAVR 干预组在死亡、中风和计划外住院等复合终点事件上，表现明显优于临床监测组。这一结果表明，早期进行 TAVR 干预，能够有效降低患者不良事件的发生风险，提高患者的生活质量和生存预期。

40% 患者的 “危机”

在 EARLY TAVR 试验后续分析中，一个令人担忧的现象浮出水面：临床监测组中，约 40% 的患者在病情发展过程中出现了迅速恶化的情况。这些患者在短时间内，心脏功能急剧下降，原本看似稳定的无症状状态，突然转变为病情危急。

这种迅速恶化的患者，临床上表现为心脏骤停、心力衰竭住院和肺水肿等严重情况。心脏骤停是最为危急的状况，心脏突然停止跳动，血液循环中断，若不能及时抢救，患者生命将迅速消逝。心力衰竭住院的患者，心脏无法有效泵血，导致全身器官供血不足，肺部淤血，出现呼吸困难等症状，治疗难度极大。肺水肿使得肺部气体交换受阻，进一步加重了患者的缺氧状况 。

为何这些患者病情恶化后如此难以管理？首先，心脏骤停发生突然，留给医生的抢救时间极短，且复苏成功率受多种因素影响，如骤停时间、急救措施及时性等。心力衰竭住院和肺水肿患者，心脏和肺部功能同时受损，治疗时需要兼顾多个方面，药物的使用剂量和时机也需要精准把握，否则容易引发其他并发症。而且，这些患者由于病情严重，身体对治疗的耐受性降低，增加了治疗的风险和难度。

更糟糕的是，这部分病情迅速恶化的患者，中风发生率明显升高。随着心脏功能的恶化，心脏内的血液流动变得缓慢且紊乱，容易形成血栓。这些血栓一旦脱落，随血流进入脑血管，就会堵塞血管，引发中风。而且，病情恶化导致的身体内环境紊乱，也会影响脑血管的正常功能，进一步增加了中风的发生几率。

预测难题与风险新认知

在 EARLY TAVR 试验的深入研究中，一个棘手的问题摆在医生面前：如何预测哪些无症状患者会迅速恶化？这对于治疗决策的制定至关重要，但传统的超声心动图指标，如峰瓣膜速度、左心室射血分数和负荷试验性能，在这方面却显得力不从心。

从原理上来说，峰瓣膜速度反映的是血液通过主动脉瓣的流速，左心室射血分数体现左心室每次收缩时射出血量占心室舒张末期容积的比例，负荷试验性能则评估心脏在负荷状态下的功能 。以往，医生们依靠这些指标来判断患者病情发展。然而，在无症状严重 AS 患者中，研究发现这些指标在基线和患者开始快速下降之前，在某种程度上保持一致，无法为预测病情恶化提供可靠依据。比如，有些患者的峰瓣膜速度和左心室射血分数在一段时间内看似稳定，但却突然出现病情急剧恶化，让医生们措手不及。这种不确定性，使得 “观望” 的治疗方法充满风险，因为医生无法确切知道哪些患者会突然病情恶化，从而错过最佳治疗时机。

除了预测难题，EARLY TAVR 数据还带来了对主动脉瓣狭窄与卒中关系的新认知。数据显示，严重的主动脉瓣狭窄本身可能是卒中的独立危险因素，这一发现打破了以往的认知。在延迟干预组，卒中发生率几乎翻了一番，尤其是在两年后，这种差异更加明显。

为何会出现这种情况？随着主动脉瓣狭窄病情发展，瓣膜上的钙评分不断增加。从试验数据来看，患者一开始钙评分可能为 1000，而在病情发展、等待干预的过程中，钙评分可上升至 2000、3000 甚至 4000 。瓣膜钙化程度的增加，使得瓣膜表面变得粗糙不平，容易导致血液中的血小板和凝血因子聚集，形成血栓。一旦血栓脱落，就会随着血流进入脑血管，引发卒中。而且，主动脉瓣狭窄患者中，潜在未被发现的心房颤动发生率较高。心房颤动时，心房失去有效的收缩功能，血液在心房内瘀滞，更容易形成血栓，增加了卒中的风险。此外，患者体内炎症或血栓形成状态加剧，也会破坏血液的正常凝血 - 抗凝平衡，促使血栓形成，进一步提高了卒中发生的可能性。

指南更新，势在必行

EARLY TAVR 数据的公布，照亮了无症状严重主动脉瓣狭窄治疗领域的前行道路 。它让我们清晰地看到，早期 TAVR 干预在降低患者死亡、中风和计划外住院风险方面，有着显著优势，这一发现对临床实践意义重大。

从临床角度看，传统指南指导下的治疗方式，使部分患者错失最佳治疗时机，导致病情恶化，治疗难度和风险大增。而 EARLY TAVR 数据为医生提供了新的治疗思路和依据，促使医生重新审视无症状严重 AS 患者的治疗策略。从患者角度而言，早期 TAVR 干预意味着更好的生活质量和生存机会，能有效避免病情突然恶化带来的痛苦和危险。

鉴于 EARLY TAVR 数据的重要价值，是时候对行业指南进行更新了。新的指南应将早期 TAVR 干预纳入推荐治疗方案，为医生提供更科学、更合理的治疗指导，让更多患者受益于这一研究成果。我们也期待医学界能进一步深入研究，不断完善无症状严重 AS 的治疗体系，为患者的健康保驾护航 。