问诊分析：两肺多处考虑浸润性癌，叶切及两肺消融都已做，又有病灶再进展怎么办？

前言：随着多原发肺癌越来越常见，有个无比困惑医生，也困惑患者的情况就是：两肺多发病灶且多处有危险，考虑浸润性性癌，切又切不光、不切又怕转移！此类病人以后会越来越多，如何处理决策十分考验医生的思维，更考验大咖们的研究与探索。前段时间有位结友问诊，他已经在2023年3月切除了右中叶，病理是浸润性腺癌，而且低分化，但按术后病理分期仍不需辅助治疗。可是他的两肺仍有许多病灶，有几处也考虑是浸润性的，结果左右分别针对主要的做了消融，现在次要的又进展，怎么办？

病史信息：

基本信息： 

男性， 70岁 。

疾病描述：

1、2023-2-10上海某医院行右肺中叶切除手术，大小约2.7*2.1cm。术后病理右中肺IAC，实性60%、微乳头10%，另见一AIS，非粘液性; 因未见淋巴结转移及支气管切端未见肿瘤累及，诊断为1A3期，无需术后辅助治疗。剩余双肺多发磨玻璃灶随访观察。

2、2023-10-8北京某医院介入科，左上肺消融1个灶大小约2.2*2cm。2023-10-11右肺上叶消融一个病灶大小约1.5x1cm。因患者肿瘤最大者为右肺中叶切除的肿瘤，故定义为多原发肺腺癌1A3期。无需术后辅助治疗。剩余双肺多发磨玻璃灶随访观察。

3、医生诊断建议：右肺中叶术后。左肺上叶mGGO及右肺上叶结节微波消融术后改变，追查。余双肺多发磨玻璃灶均考虑为早癌，但因肺功能和年龄问题，无法全部处理肺内所有结节，建议随访观察，将来如果某病灶有明显进展在考虑处理。 画红色圈的这张ct图片这次复查增长了，在北京看了两位医生。一位认为炎性的可能性大，建议口服消炎药半个月，再等半个月，重新复查ct 。另外一位医生建议穿刺。

既往病史：

手术：23年2月10日，胸腔镜右肺中叶切除+纵膈淋巴结清扫术。

手术：10月7日-10月12日北京某医院介入科，右肺上叶病灶消融+左肺上叶病灶消融。左肺上叶穿刺取组织做病理，病理显示：腺癌伴显著退变。ctc检测：外周血中检测到循环肿瘤细胞。

上面是右中叶手术的病理以及基因检测结果。

希望获得的帮助：

最后一次ct提示有两个结节增大，医生认为变化大贴近胸膜的结节可能是炎性的，建议口服消炎药2周，在等两周后复查，患者现在正在服用希刻劳。同时预约了4月21日的CT。请主任根据我父亲的情况给出一个最佳的治疗方案。

影像展示与分析：

先来看结友提供的2023年5月时的影像：

右肺尖混合密度结节，表面不平，有分叶，灶内密度显杂乱，考虑肿瘤，浸润性腺癌可能性较大，贴壁为主型；

左肺尖磨玻璃结节伴空泡征，整体轮廓清楚，没有明显实性成分，考虑微浸润性腺癌可能性大。

右上叶胸膜下纯磨玻璃密度结节伴分叶与胸膜牵拉，考虑微浸润性腺癌可能性较大；

右上叶没有圈起来这处混合密度，也是表面不平，考虑浸润性腺癌含中贴壁型，部分为中分化成分可能；

左肺上叶胸膜下结节，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

右上叶纯磨玻璃结节，两处挨得近，实性成分不明显，原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

右上叶是磨玻璃密度的，边缘有毛刺和少许血管贴边，灶内有小空泡征，考虑浸润性腺癌贴壁为主型可能性大。

左上叶较淡的虽密度低，也是轮廓清的，考虑不典型增生可能性大；

左上叶胸膜下混合密度结节，表面不平，灶内密度杂乱，有胸膜牵拉，考虑浸润性腺癌，含贴壁以及部分腺泡或乳头型可能性大。

右上叶靠脊柱有混合密度结节，实性成分少，考虑原位癌可能性大，也可能微浸润性腺癌。

右上叶磨玻璃密度囊腔灶，没有实性成分，考虑微浸润性腺癌可能性较大。

左上叶舌段磨玻璃结节伴分叶征，密度不太纯，但说不上纵隔窗可见的实性成分，考虑至少微浸润性腺癌，更可能浸润性腺癌。

左下叶近斜裂处磨玻璃结节，考虑原位部哎呀微浸润性腺癌。

右下叶胸膜下磨玻璃结节伴空泡征，囊壁不是很淡，考虑原位癌或微浸润性腺癌；

左上叶舌段磨玻璃结节，密度不太淡，轮廓清，考虑原位癌或微浸润性腺癌。

右下叶小磨玻璃结节伴空泡征，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

再来看2024年2月复查时主要的病灶：

右上做了消融，两肺尖仍均有磨玻璃结节。

右上红色箭头的较前无明显进展，左侧也做了消融。

右上近脊柱这处仍在，密度不太纯。

右上胸膜下小结节，形态不规则，较小。

左上舌段的较前相仿，密度似乎略显增高点。

左下叶近斜裂的也与前面的差不多。

再来看2025年3月复查时最重要的几处：

消融区仍是疤痕，高密度。其他两肺尖的仍是磨玻璃，右侧的灶内见血管穿行与少许偏实性成分。

右上较大的仍纯，但有血管进入；靠脊柱的较前似有所增大，好在实性成分不厉害；左侧消融处仍是高密度的。

蓝色这处较前一年时有所进展，更像恶性了，而且应该至少微浸润性腺癌。囊腔灶与2023年时差不多。左侧消融区仍是高密度疤痕。

左上舌段病灶分叶更显明显，实性成分不太显著。

左下近斜裂病灶与前相仿。

我的意见：

你这样的情况是目前最为棘手的，因为单个病灶讲，似乎都只能分到早期，但病灶实在多，而且还不断会长新的，切又切不光、消融或立体定向放疗也对肺功能有损害，而化疗或靶向治疗本来是用于中晚期的，显然似乎也不是很好的适应证。但我想既然机体如此容易长肺癌，而且多是混合密度，病理大概会是浸润性或部分微浸润性腺癌可能性大，坐等也不是办法。我们后面治疗处理的目的都应该围绕如何减缓病灶的发展、减少对机体的危害，从而延长生命来考虑。那么目前治疗方法主要包括：全身性的化疗、靶向治疗、免疫治疗、抗血管生成治疗以及中药治疗；局部的手术、消融以及立体定向放疗。我们来看手术显然不行，太多，没办法都切掉，只能切除风险最大的；消融或立体定和放疗可以处理相对风险较大的，但次数太多显然也不太可行。全身性治疗中，化疗不可持续，而且效果有限，显然不能首选；中药不确切，但可试试，万一能长得慢点呢？中叶标本基因检测后没有靶向药，但其他病灶是否有并不一定是一样的，或许会有也是可能的；PD1的检测没有看到。再回到你的病灶的影像上来看，在两肺那么多病灶均考虑肿瘤的情况下，25年3月蓝色这两处有所进展的显然不能轻易认为是感染，而是肿瘤进展。那么目前的两肺病灶有没有风险已经很高，不处理马上就会转移的呢？除了已经消融的两处，其他的仍是磨玻璃为主，也就是说大概率仍是贴壁型或腺泡型的且为早期的可能性大。个人倾向：1、先3-4个月复查随访；2、可以试服中药，消炎药估计不会有效果的；3、当某个病灶进展到实性成分出现并实性占比达到约25%时（指南中25%以下可楔形，基本不会转移），微创切除此病灶（重点是左上舌段方形红色框下来这处），送病理检查以及免疫组化、基因检测、PD1检测等获取全面信息；4、依病理及基因检测等结果确定后续靶向治疗及免疫治疗方案，从而延缓其他病灶的进展；5、全身治疗也可以视多个病灶均进展且又无法手术或其他局部治疗措施时再实施，能消融或SBRT时优先仍选局部治疗措施也是可选方案。意见供参考！

感悟：

这一类的患者不单是临床碰到越来越多，以后也必是越来越常见，但目前的肿瘤治疗局部主要是手术、消融与立体定向放疗；全身主要是化疗、靶向、免疫、抗血管生成治疗以及不太确切的中药治疗。如何将以下问题统一考虑并做出更为合理的选择考验医学行业，也考验社会科普水平，同样考虑患者个人的医学知识储备：1、选择更为合适的干预时机，推迟结机体的创伤，但又不至于影响最终的预后；2、不同处理方式的有机结合，从而达到既控制肿瘤又少影响生活质量；3、局部治疗与全身治疗的结合与统一，怎样以达到更长时间的缓解与控制；4、疾病进展并手段匮乏时的多学科评估与处理策略。

个人以为关键在于：1、研究开发新的治疗手段，要在创伤更小的基础上效果更确切；2、加强基础研究，从致病因素上找问题，如何干预或减少磨玻璃肺癌的发生；3、全身性治疗的深入研究以及中医药方面如何达到更确切的效果，甚至突破。因为多原发肺癌多到这么多处，肯定不是局部治疗能解决的问题，要改善机体的内环境，改善“土壤”才是上策，而中医药的出发点正是机体与环境的统一，养生讲究季节与早晚，讲究天人合一的整体观。西医总体上都是局部治疗为主线，发炎了是切除、长结节了是切除、骨头断了是用螺丝钢板接回去、脓肿了是切开，但在多发磨玻璃肺癌中，局部治疗手段事实上就是越来越解决不了问题。