重症技术：如何在重症医学科进行膈肌超声检查

图1膈肌超声检查流图

膈肌是一块薄薄的圆顶形肌肉，由肋部和嵴部以及一条不收缩的中央腱组成。肌纤维的激活会使附着区的膈肌缩短变厚，使穹隆向尾部移动。膈肌功能被定义为收缩和产生压力的能力，具有很大的储备能力。然而，临床上明显的膈肌无力（即膈肌产生压力的能力明显减弱）是导致呼吸衰竭而入住重症医学科（ICU）的一个罕见原因。膈肌无力更常见于重症患者，甚至在重症医学科住院的早期就会出现。其病理生理学尚未完全清楚，而废用和炎症被认为是关键的风险因素。与危重病相关的膈肌无力可能会使脱机复杂化并恶化预后。因此，在特定的临床环境中，对重症医学科中的膈肌功能进行评估非常重要。超声可在床边无创观察膈肌的功能和活动。本文将介绍我们在日常治疗中使用膈肌超声的临床经验。

实用方面

双侧膈肌超声检查是可行的，但右侧方法更简单，通常也足够，除非怀疑单侧功能障碍。评估时采取半卧位，用两种方法观察膈肌。

肋弓下检查方法

将低频探头（2-5 MHz，腹部或心脏探头）置于锁骨中线的肋弓下，与头颅成一定角度，并垂直于穹隆（图 1）。膈肌在 B 型中显示为一条覆盖肝脏或脾脏的亮线，在吸气时向探头移动。膈肌位移（DE）是在 M 模式下潮式呼吸时测量的位移，M 线的位置与膈肌的移动垂直。由于无法区分呼吸机充气造成的被动位移和主动位移，因此应在没有呼吸机支持（或最小辅助）的情况下测量膈肌位移。呼吸驱动力正常的患者（如 P0.1 ≥ 2 cmH2O）移位严重下降，表明膈肌无力，而矛盾运动则表明瘫痪。

肋间检查方法

将高频探头（7-12 MHz，线性探头）置于第 8 和第 11 肋间之间的腋前线或腋中线，垂直于胸壁的附着区，最好与肋间成一线，以便在整个屏幕上观察膈肌（图 1）。膈肌呈三层结构，包括无回声的肌肉层和强回声胸膜及腹膜衬里。纤维层在图像中心显示为一条亮线。厚度在 B 模式下于呼气末（DTee）和呼气峰（DTpi）测量，将卡尺放在胸膜和腹膜衬里的内缘，但不包括它们。另外，也可以用 M 型测量厚度，M 型在呼吸周期内提供更准确的时间，而 B 型则提供更好的空间定位。增厚分数（DTF）的计算公式为（（DTpi-DTee）/DTee）*100。要准确测量 DTF，患者应在无呼吸机支持或呼吸机支持极少的情况下进行，因为较高的辅助水平会因膈肌负荷过低而降低 DTF。厚度与膈肌功能没有相关性，DTF 与膈肌功能之间的相关性数据不一致，这表明 DTF 也可能不是一个可靠的替代指标。

有经验的操作者对 DT、DTF 和右半膈偏移的测量具有可重复性和再现性。建议在独立操作前至少进行 40 次培训检查。

在日常治疗中的应用领域

根据我们的经验，膈肌超声在 SBT 或拔管失败患者的诊断工作中尤为重要，有助于临床决策。大约有 20%-30% 的机械通气患者难以脱机，需要采用系统的方法来识别和纠正可逆的原因。我们认为膈肌超声是针对这些患者的多模式诊断方法的重要组成部分，因为它可以通过识别或排除膈肌功能障碍这一潜在因素来提供与临床相关的信息。此外，膈肌超声在因神经肌肉疾病导致不明原因的呼吸衰竭而进入重症医学科的病例中也非常有价值。它还可以确认单侧或双侧创伤性膈神经损伤。

诊断膈肌无力的首选方法是在右侧肋下测量 DE，如果怀疑是单侧功能障碍，则测量双侧 DE。当潮式呼吸时 DE < 10-15 mm 时可诊断为功能障碍，这可能是脱机失败的原因。膈肌麻痹可通过吸气时膈肌矛盾性上移来诊断。如果肋下成像受阻，可采用肋间方法观察膈肌运动。由于膈上、膈下运动之间的相关性不一致，且缺乏参考值，我们采用这种方法定性地排除重度膈肌无力。虽然 DTFmax < 20% 被建议用于诊断膈肌无力，但我们仍持批判态度，因为 DTF 可能无法可靠地反映膈肌功能，而且在这类人群中很难达到最大努力。如果在难以脱机的患者中发现膈肌无力，则应集中精力减轻呼吸负荷（如液体超负荷、肺不张、胸腔积液和动态过度充气）。当上述因素已排除，仍存在脱机失败的情况下，应排除其他原因（如心力衰竭和心理因素）。

尽管膈肌超声具有这些宝贵的临床适应症，但目前还不能推荐将其作为进行自主呼吸试验（SBT）或拔管的决策依据。尽管膈肌超声可预测 SBT 和脱机结果，但相关研究各不相同，且均为观察性研究，使用的临界值也不尽相同。此外，膈肌功能障碍并不一定排除成功脱机的可能性。同样，尽管观察性数据表明膈肌超声可预测无创通气（NIV）失败，但由于缺乏前瞻性研究，无法将其用于 NIV 治疗患者的脱机决策。最后，DTF 被提出用于优化吸气努力，即膈肌产生的功，被称为 "膈肌保护性通气"。由于缺乏经过验证的正常用力标准，以及担心 DTF 不能反映真实用力，实际应用受到了阻碍。

未来展望 膈肌超声作为一种非侵入性工具，具有检测机械通气过程中不同步现象的潜力。一种新型的、独立于操作者的设备可实现连续膈肌监测，前景广阔。此外，新型超声衍生参数，如斑点追踪和剪切波弹性成像的应变和僵硬度，有望成为健康人膈肌功能的更可靠指标，并具有评估膈肌用力的潜力。

启示 膈肌超声是诊断或排除难脱机患者膈肌功能障碍的一种重要床旁无创方法。它还能在特定病例中发现导致呼吸衰竭的膈肌无力，并诊断外伤性膈神经损伤。