问诊分析：肺结节为什么不必在意大小、密度等具体的数值细微差异？因为关键是这点！

前言：我们都知道肺结节许多时候即使考虑是肿瘤范畴仍可安全随访，但到底何时该干预处理却是众说纷云，看的医生越多越搞不清楚，因为意见莫衷一是。所以许多结友特别在意自己结节的大小到底是几毫米、CT值到底是多少、实性成分有没有以及占比多少？其实这些都是特别专业的数值，专业到我这位做了近30年胸外科医生的人也难以算清楚。当然定要知道，AI能轻松搞定，许多医生的影像科都有引入人工智能辅助诊断系统，电脑会一键生成。但这真的重要吗？8毫米真的是绝对的分界线吗？7毫米能随访，9毫米就必得手术？还是CT值-410可观察，-390必得手术？太细致了！临床实践中真不必如此精细，这只在统计与科研中意义大些。我其实从来不注重具体的大小或密度，因为是否该干预了，风险如何只需要有个总体上的判断与把握，而具体数值的分界只是人为定的，不能生搬硬套在临床实践中。今天分享的这个病例，我们来看看是该干预了吗？

病史信息：

基本信息：

男性， 28岁。

主诉：

磨玻璃结节1年余。

现病史：

患者一年余前体检发现肺结节，平常没有咯血体重下降痰中带血，没有治疗过，随访复查指标，最近一次于2024年03月底在本市某医院复查肺部CT提示两肺多发磨玻璃影，随访复查，目前没有治疗过。

希望获得的帮助：

随访一年，最近告知左下肺和右下肺结节有变化，希望咨询是否需要手术。

影像展示与分析：

先看2023年1月时的影像：

病灶1：左下淡磨玻璃阴影出现，轮廓较清，密度甚低。

胸膜间隙征存在，灶内没有实性成分，但稍不均。轮廓较清，似见轻微浅分叶征。

有见到微血管进入，表面不平，轮廓较清，瘤肺边界也清。

与胸膜之间间隙存在，说明不像炎性。

多支微细血管进入病灶。

血管征明显，密度较淡。

病灶2：右肺上叶微小淡磨玻璃结节，密度虽低，但轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：右下叶磨玻璃结节，密度较上叶的略高，边缘也略显毛糙，但一是仍太小，二是仍算磨玻璃密度，考虑肺泡上皮增生可能性大，最坏应该也是不典型增生。

再看2023年7月复查的影像：

左下病灶仍很淡，没有明显变化。

右上病灶也仍在，似有小空泡征，邻近血管略有血管弯征。但病灶本身密度低，也小。

再年2024年3月的影像：

病灶1：病灶出现，密度淡。

微血管进入。

胸膜间隙征以及整体轮廓清，粉色箭头所指这处密度略高，但应该仍说不上实性成分。

微小血管进入，表面欠平整，轮廓清，密度仍纯。

微小血管进入，密度很淡。

病灶2：右上微小淡磨玻璃结节，伴空泡征，轮廓与边界清。

病灶3：右下病灶似乎呈小片状，部分边缘欠清。

我的回复：

两肺多发磨玻璃结节，右上叶结节密度非常淡，边上有微细血管，但没有见到明显进入病灶，病灶内也无实性成分，考虑肺泡上皮增生可能性较大（比不典型增生更轻点的阶段）；右下叶的微小纯磨，类三角形，但随访也是持续存在，考虑肺泡上皮增生可能性大；左下的也是磨玻璃密度，不是很纯，但说不上纵隔窗可见的实性成分，缺乏收缩力，灶内密度稍不均，随访持续存在，考虑不典型增生可能性较大，感觉最坏也是原位癌，近期风险不大，如果能半年到一年复查随访不会耽误病情。相对来说，多发磨玻璃结节的处理要保守点，待有风险再考虑干预不影响预后。所谓有风险主要指：1、范围明显扩大；2、密度整体增加；3、灶内出现实性成分；4、血管进入并异常增粗；5、牵拉影响周围结构。（为个人总结）。总体上我认为你的结节仍可随访，意见供参考！

感悟：

这类随访持续存在的磨玻璃结节，如果边界清楚的多是广义上的肿瘤范畴的，但是否到了需要干预处理的阶段，我是从来不测具体大小或密度的，不是说这不重要，而是其改变进展到了该干预的时候与仍可随访的阶段并不需要用具体的数值来界定。分水岭并不是一是一，二是二这样的一个点。如果以大小为例：5毫米左右与1厘米左右，或者与1.5厘米左右并不需要去测量，肉眼毛估估就能看出不同，而小到零点几毫米或2、3毫米的差别却不影响我们是否干预的判断；再如CT值，我从来只看病灶与周围正常肺组织密度的对比，有时再与同层面肌肉、软组织等对比就可以，有个大概就行，最主要是有无实性成分。没有实性成分，密度稍高点低点就没有达必该手术与否的分界。举个例子：如果我们从最初的1分到最后的10分，其中7分上下是风险高低的大致分界，那么如果在6分以下，不管是2分、3分、5分、6分都不要紧，都可随访。而到了6分以上时，则要通过前后对比，靶扫描细节显示等来仔细斟酌是不是风险较大了；而已经到8分以上，那是必该考虑手术干预了。就是这个意思！