对于感染性休克患者，如何选择麻醉方式及麻醉药物？

（1）麻醉方式选择：对于脓毒症患者，除创伤较小、浅表的清创引流术可在局部麻醉或区域阻滞麻醉下进行，其他手术一般均选择全身麻醉，全身麻醉对循环的干扰较小，能维持较好的氧合，全身麻醉诱导时应充分给氧去氮，诱导过程力求平稳。

（2）全身麻醉诱导麻醉药物选择：

1）镇静药：

①右美托咪定：是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，主要作用于中枢神经系统和脊髓的α2肾上腺素受体，从而产生镇静、镇痛等效果。右美托咪定还具有抑制炎症反应和心肌保护作用，因此是脓毒症患者镇静、镇痛及麻醉诱导和维持较理想的药物选择之一，但其有交感阻滞作用，可能导致较为明显的心率下降，在输注时应从小剂量起采用滴定的方法缓慢泵注，严密观察心率和血压变化。

②丙泊酚：是目前临床麻醉中最常用的镇静催眠药，优点是具有一定的抗炎和脏器保护作用，缺点是有剂量相关的循环和呼吸抑制作用；在脓毒症尤其是感染性休克患者的麻醉诱导中，需十分谨慎的应用该药，即从小剂量起采用滴定的方法缓慢推注至患者意识消失，以免引起严重循环抑制及心血管事件。

③依托咪酯：优点是临床剂量对循环和呼吸功能抑制作用较弱，缺点是对肾上腺皮质功能有一定抑制作用；因此，依托咪酯适用于脓毒血症患者的麻醉诱导，不适用于维持。

④咪达唑仑：是常用的苯二氮卓类药物，具有镇静催眠遗忘作用，大剂量也会产生循环抑制作用，目前常以小剂量复合丙泊酚或依托咪酯进行诱导，以减少其他诱导药物用量并产生顺行性遗忘效果。

⑤氯胺酮：是传统的麻醉药，具有催眠、遗忘和镇痛作用，鉴于其对呼吸抑制较弱，且有一定的心血管兴奋作用，现在仍被用于脓毒症患者的麻醉；但使用时需考虑其对患者术后谵妄等不良反应的影响。

2）阿片类药物：常用的阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼均可用于脓毒症患者的麻醉，但诱导和维持需要酌情减量使用。瑞芬太尼循环抑制作用较弱，易减慢心率，代谢不依赖肝肾功能，适合脓毒症患者的麻醉维持。

3）肌松药：一般选择中短效非去极化肌松药，但要避免组胺释放。

4）吸入麻醉药：在基础研究中表明吸入麻醉药对心脑、肾、肺等重要器官的保护作用是肯定的，但在临床上吸入麻醉药的器官保护作用存在争议：由于围术期脓毒症来势凶猛患者生命体征不稳定，因此，吸入麻醉药在该类患者中应用的利弊，仍是有待明确的科学问题。

需要指出的是，降低脓毒症患者的麻醉风险，重要的不是麻醉药物的选择，而是麻醉医生所应采取的审慎态度和根据临床变化逐步滴定的用药策略。