EHJ：孰优孰略？冠脉三支病变或左主干病变患者介入与开胸手术的比较

针对三支血管（3VD）和/或左主干冠状动脉疾病（LMCAD）患者的冠状动脉血运重建的最佳策略一直都存在激烈的争论。针对3VD的随机对照试验和大型观察性研究一致表明，冠状动脉旁路移植（CABG）的死亡率明显低于经皮冠状动脉介入（PCI）。

SYNTAXES试验为期10年随访，该试验是第一个评估新发3VD和/或LMCAD患者在使用药物洗脱支架（DES）进行PCI后与CABG的≥10年生存率的随机试验。总的来说，该研究显示，CABG组和PCI组的全因死亡率相似；然而，CABG确实明显改善了3VD患者的生存率。

在SYNTAX研究中，与以往比较CABG和PCI的试验一样，CABG通常采用 "常规 "手术策略，包括将左胸内动脉（LITA）移植到左前降支动脉（LAD），并在其他血管上做静脉移植。在SYNTAX,7 EXCEL,6和NOBLE5试验中，分别只有24.4%、28.8%和7.9%的患者使用了第二根胸内动脉（ITA），在SYNTAX试验中，36.8%的CABG手术采用了多动脉移植（MAG）。相比之下，这些研究中99.8%、98.8%和96.4%的病人接受了通往LAD的动脉导管。

为了比较接受PCI和CABG患者使用多支（MAG）或单支动脉移植（SAG）的长期全因死亡率差异，来自加拿大多伦多总医院彼得-蒙克心脏中心的专家开展了相关研究，结果发表在《欧洲心脏病杂志》EHJ上。

该研究是对SYNTAX扩展生存研究的事后分析，比较了3VD和/或LMCAD患者的PCI和CABG，并评估了随访≥10年的生存率。主要终点是在接受治疗的人群中评估截止最后随访期（中位数为11.9年）的全因死亡率。

在1743名患者中，901人（51.7%）接受了PCI，532人（30.5%）接受了SAG，310人（17.8%）接受了MAG。在最终随访中，PCI、SAG和MAG组分别有305人（33.9%）、175人（32.9%）和70人（22.6%）发生全因死亡，三组死亡率存在显著性差异（P < 0.001）。

三组患者随访时间的全因死亡率

与PCI相比，多动脉移植与全因死亡率显著降低34%有关（HR=0.66，95%CI：0.49-0.89），而SAG则与死亡率无关（HR=0.83，95% CI 0.67-1.03）。在3VD患者中，与PCI相比，MAG（HR=0.55，95%CI 0.37-0.81）和SAG（HR=0.68，95%CI 0.50-0.91）死亡率分别降低45%与32%。

而在LMCAD患者中，与PCI相比，MAG（HR=0.90，95%CI 0.56-1.46）或SAG（HR=1.11，95%CI 0.81-1.53）之间无明显差异。在所有三个主要心肌区域的血管重建的患者中，观察到接受动脉移植的心肌区域数量与生存率之间存在正相关（Ptrend = 0.003）。

Kaplan-Meier曲线显示根据亚组的全因死亡率。(A)左主冠状动脉疾病；(B)三血管疾病；(C)糖尿病；(D)非糖尿病；(E)SYNTAX评分<33；和(F)SYNTAX评分≥33

综上，该研究结果表明，在3VD和/或LMCAD患者中，MAG可能是更理想的CABG配置，以实现比PCI更低的长期全因死亡率。

参考文献：

Single or multiple arterial bypass graft surgery vs. percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel or left main coronary artery disease, European Heart Journal, 2021;, ehab537, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab537