【临床治愈集结号】HBsAg和HBsAb双阳性的不确定期慢乙肝患者经延长治疗终获临床治愈

编者按：近年来，不确定期慢乙肝患者受到越来越多的关注，2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》指出，不确定期患者疾病进展风险较高，建议抗病毒治疗。而在慢乙肝患者中HBsAg和HBsAb共存的情况比较特殊，具体发生机制尚未明确，已有研究表明这部分患者存在更高的肝纤维化和肝硬化风险。因此，对于这类特殊患者应给予充分的重视，及时开展相应的抗病毒治疗，以预防不良结局。临床上已有HBsAg和HBsAb双阳性的慢乙肝患者通过聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗获得临床治愈的证据。本期将继续与大家分享一例HBsAg和HBsAb双阳性的不确定期慢乙肝患者经PEG IFNα延长治疗终获临床治愈的病例。

病历简介 

患者姓名：温XX

性别：男

年龄：27岁

主诉：发现HBsAg阳性1年余

现病史：2021年7月体检发现HBsAg阳性，肝功能正常。2022年8月外院检查显示HBsAg 1719 IU/mL、HBeAg 1649 COI、HBV DNA 9.9 × 10⁵ IU/mL、ALT 46 U/L、AST 36 U/L，肝活检病理G1-2S1，口服TDF 1周来就诊。无不适症状，无尿黄、无身目黄染，无皮肤瘙痒，二便正常

既往史：无高血压、糖尿病史

家族史：其父亲有HBsAg阳性史，无肝硬化、肝癌史

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 4.17 × 10⁴ IU/mL;

血清学：

HBsAg: 9280 IU/mL; HBsAb: 118 mIU/mL;

HBeAg: 1245 COI; HBeAb: 6.52 COI;

HBcAb: 0.008 COI;

生化学：ALT: 46 U/L; AST: 36 U/L；

血常规：

WBC: 5.47 × 10⁹/L; PLT: 248 × 10⁹/L;

RBC: 5.14 × 10¹²/L; NEUT: 3.43 × 10⁹/L; TBIL: 21.7 μmol/L;

彩超：肝脏表面光滑；脾脏大小、形态正常，轮廓清晰，包膜完整，脾内未见明显占位病变

其他检查：肌酐、肌酸激酶正常，甲功三项正常，ANA (-)，AFP (-)

开始治疗时间: 2022年8月

治疗方案

注：PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b；TAF 丙酚替诺福韦；TMF 艾米替诺福韦

治疗过程

0周（以PEG IFNα-2b+TAF联合治疗为起始周数计算)

24周, HBV DNA、HBsAg、HBsAb、HBeAg均下降, 其中HBV DNA下降至极低水平，因患者个人经济原因，调整为PEG IFNα-2b+TMF联合治疗

HBV DNA: 21.3 IU/mL;

HBsAg: 2532 IU/mL; HBsAb: 25.6 mIU/mL;

HBeAg: 936 COI; HBeAb: 3.65 COI;

ALT: 40.9 U/L; AST: 27.6 U/L；

36周, HBsAg、HBeAg大幅下降，ALT升高

HBV DNA: 21.4 IU/mL;

HBsAg: 34.2 IU/mL; HBsAb: 33.7 mIU/mL;

HBeAg: 40.5 COI; HBeAb: 1.21 COI;

ALT: 64.8 U/L; AST: 46.9 U/L；

48周, HBV DNA低于检测下限，ALT复常，HBsAg、HBeAg下降至低水平，继续联合治疗

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 0.14 IU/mL; HBsAb: 18.7 mIU/mL;

HBeAg: 9.85 COI; HBeAb: 1.14 COI;

ALT: 38.2 U/L; AST: 37.3 U/L；

60周，维持HBV DNA检测不到，ALT再次升高，获得HBsAg清除

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 27.1 mIU/mL;

HBeAg: 3.21 COI; HBeAb: 1.22COI;

ALT: 90.7 U/L; AST: 52.9 U/L；

84周，获得HBeAg血清学转换，ALT复常，HBsAb升高

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 97.8 mIU/mL;

HBeAg: 0.71 COI; HBeAb: 0.595 COI;

ALT: 38.7 U/L; AST: 33.3 U/L；

96周，维持HBsAg和HBeAg血清学转换，HBsAb上升至200 mIU/mL以上，停用PEG IFNα-2b，继续TMF维持治疗12周

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 219mIU/mL;

HBeAg: 0.23 COI; HBeAb: 0.104 COI;

ALT: 47 U/L; AST: 41 U/L。

指标变化

治疗过程中血清学相关指标的变化 

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

治疗过程中HBsAg和ALT的变化 

病例总结

该病例是一位HBsAg和HBsAb双阳性的不确定期慢乙肝患者，经过48周的PEG IFNα-2b联合TAF/TMF治疗，HBsAg从9280 IU/mL下降至低水平，HBV DNA低于检测下限。为追求临床治愈，继续延长治疗，于60周时获得HBsAg清除。84周获得HBeAg血清学转换，治疗过程中患者HBsAb先下降后上升至200 mIU/mL以上，起到较好的保护作用。停用PEG IFNα-2b，继续TMF维持治疗12周。治疗期间患者的甲状腺功能指标TSH、T3、T4偶有轻微异常，一直在内分泌科随诊，病情稳定。

总结几点：

1 该病例是HBsAg高水平的不确定期患者，采取PEG IFNα-2b联合核苷类药物治疗96周，最终实现HBsAg清除，能够有效降低患者肝癌发生风险。

2 在PEG IFNα-2b治疗过程中，该患者在治疗过程中出现ALT升高，HBsAg、HBeAg快速下降，表明PEG IFNα-2b可能使得患者的免疫系统被激活。

3 HBsAg和HBsAb双阳性慢乙肝患者在抗病毒治疗中，会出现HBsAb先下降后上升的情况，属正常现象。