容量反应性评估：新近进展
2018-05-12 许秋然 张美齐 重症医学
目的 在预测容量反应性的领域，最近的研究集中在验证新的测试，澄清旧的测试的局限性，并更好的定义它们的模式。
目的
在预测容量反应性的领域，最近的研究集中在验证新的测试，澄清旧的测试的局限性，并更好的定义它们的模式。
最新研究成果
脉搏压力/每搏输出量变化的局限性很多，但最近通过努力已经克服这些限制，例如在潮气量低（8ml/kg）的情况下，脉压/每搏输出量变化之后，出现了新的评估容量反应性测试，通过心肺相互作用来挑战心脏前负荷，如在招募机动和呼气末/吸气闭塞期间评估容量反应性。鉴于“经典”容量挑战固有的容量过负荷风险，最近的研究已经开发并研究了仅由100毫升容量制成的“微型MINI”容量挑战。被动腿抬高试验的可靠性现在已经确立，最新出版的刊物主要目的是确定几种可以监测的心输出量的非侵入性评估，以评估其效果。
总结
这一领域的研究仍然非常多，因此现在可以获得多种容量反应性指数和测试，它们可以通过避免不必要的容量使用以及通过确保安全的容量清除而有助于减少过多的容量负荷。
前言
很明显，循环衰竭患者通过增加心输出量而对容量扩张作出不同反应，目前已经开展了一系列重症监护研究，开发预测“容量反应性”的测试。越来越多的证据表明，危重病人尤其是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和感染性休克患者体液超负荷有害。最新的有关感染性休克共识表明，通过使用这些容量反应性的“动态”测试可以用来管理容量策略。
这一领域的研究仍然非常活跃：开发新的测试，更精确地定义旧测试的局限性，发现解决这些局限性的方法，更好地描述测试方法，我们将在最近的文献回顾中回顾这些进展。
容量挑战：多还是少？
测试心脏对前负荷变化是否敏感的最直观的方法是观察心输出量对容量变化的反应。然而，“传统”容量挑战带来了两个问题。一方面，为了判断其效应，有必要直接测量或估计心输出量，因为在一次输液过程中血液浓度的变化部分或完全无法检测到在心脏输出方面的反应。另一方面，涉及治疗本身的不可逆转给药的方法在重复的情况下本质上需要容量超负荷。
为了避免后一个问题，研究人员开发了一种仅用100毫升的“MINI”容量挑战（表1）。他们表明，通过左心室流出道的速度时间积分VTI的增加来预测随后的容量扩张（500ml）的反应，这是通过输入这一小量液体引起的超声心动图变化来描述心搏量的变化。
在我们看来，“MINI”容量挑战的主要局限性在于它仅引起心输出量的微小变化，因此用于测量这些变化的技术必须非常精确（表1）。在这方面，超声心动图可能不是最合适的工具。脉搏冲轮廓分析可提供非常准确的心输出量测量，可能更合适。
有人建议，当不是用100毫升而使用50毫升来进行容量冲击时，对容积膨胀反应的预测并不是很好。这表明容积太小，无法产生足够的前负荷变化来测试前负荷反应。已有研究证明引起显著血液动力学效应的最小容积是4ml / kg。最后，除了容量的体积，时机也是重要的考虑因素。最近已经表明，容量冲击的持续时间越长，容量响应者的比例越低。
关键点
为了避免在重复“经典”容量挑战的情况下可能出现的容量超载，可以使用“MINI”容量挑战来评估容量反应性，这可能需要精确测量心输出量。
PLR测试的可靠性已得到很好的确认，必须连续实时地进行心输出量测量。为此已经建立的技术包括超声心动图、脉搏轮廓分析、食管多普勒和通气患者呼气末二氧化碳的变化。
EEO要求患者耐受至少15秒的通气，并且心输出量的测量是精确的。
观察在招募期间心输出量的减少可能是测试通气患者的容量反应性的有趣方式。
被动腿提升试验：测量其效果的新方法？
许多研究表明，将病人从半卧位转移到躯干水平和下肢抬高至45度的位置，静脉血液转移导致心脏前负荷的增加。被动腿抬高（PLR）试验的可靠性已经被确定。 Surviving Sepsis Campaign的最后一个版本建议使用PLR试验作为指导感染性休克期间容量策略的“动态”措施，该试验的优点在于，它可以用于许多情况下，如脉压变异（PPV）/每搏输出量变异（SVV）无效，如存在自主呼吸、心律失常、低潮气量或低肺顺应性的通气，试验必须遵守一些简单但基本的规则。
PLR试验的局限之一在于，在一些情况下，例如在手术干预期间或在俯卧位期间的患者中，它不能执行(表1)。在后一种情况下，已描述显示可以用Trendelenburg机动来取代PLR，PLR的主要限制是食道超声需要直接测量心输出量，BP变化不足以估计PLR引起的每搏输出量变化。此外，这种心输出量的测量必须实时检测心输出量的变化，以捕捉PLR测试的最大效应，这种效应在几秒钟内发生并且在一些患者中1分钟后消失。脉搏轮廓分析是否合适，是否校准，食管多普勒是最先用于验证的研究。超声心动图测量VTI的变化已被用于许多研究，而超声心动图测量VTI的变化已被用于许多研究。
最近，一些调查研究表面可以使用其他一些心输出量估计，特别是非侵入性的。研究人员建议，即使已经报道了相反的结果，也可以通过测量股动脉或颈动脉血流速度的变化来进行PLR测试。通过脉搏等高线分析估计的心输出量似乎是准确的。 据报道，几年前生物反应技术对于测量PLR效应并不可靠。事实上，这种装置在30秒内平均心输出量不是实时的。尽管如此，Starling-SV系统的最新版本平均8 s的心输出量可以非常准确地评估PLR的效果。呼气末二氧化碳的变化与心输出量的变化成正比，这是一种完全无创的方法，尽管它们只能用于完全适应呼吸机的机械通气患者。
新的试验使用心肺相互作用
在PPV和SVV之后，新的试验是使用由机械通气引起的心脏前负荷变化来检测容量反应性。
呼吸阻塞测试
几年前开发的呼气末闭塞（EEO）测试包括：在呼气和呼气时中断15s的机械通气并观察心输出量的变化。如果增加超过5％，试验是阳性的，并且病人最有可能是存在容量反应性。最近的研究结果已经通过一个30例的EEO测试被证实。
实际上，该试验是基于呼气时停止通气时，每次吸气引起的静脉回流的循环障碍被中断，这导致右心脏前负荷增加。中断的持续时间（15s）足以使在预负荷反应右心室的情况下右心室有容量反应性穿过肺循环，继而增加左心脏前负荷。对于两个心室来说，这是一个有效的前负荷挑战。最大的限制是它不能用于呼吸活动暂停不允许持续15秒而不中断的患者(表1)。
与PLR测试一样，问题在于测量心输出量的微创技术执行EEO试验是否可靠。 最近，我们的团队已经表明，通过超声心动图测量的VTI的变化可以使监测EEO测试结果可靠。然而，诊断阈值是VTI增加4％。如前所述，超声心动图的精确度不足以可靠地检测到如此小的变化。这就是为什么，对于15s的EEO，我们增加了15秒的吸气末阻塞（EIO），这可以减少前负荷依赖患者的心输出量反向复苏。当连续EEO和EIO引起的VTI变化的绝对值增加时，他们预测的容量反应性与单独EEO的可靠性相同，但是诊断阈值为15％，这比超声心动图更加精确。未来几年，临床研究人员可能会探索其他技术来衡量呼吸阻塞测试的影响。
肺复张
最近，已经有人对这些机动的血液动力学效应作为前负荷响反应性试验进行了研究。实际上，由肺复张引起的胸内压增加传递到右心房，降低心脏前负荷。通过测量心输出量的结果变化来测试两个心室的前负荷反应性，通过测量心输出量的结果变化来测试两个心室的预负荷反应性。然而，这些血流动力学效应可能是不明确的，因为肺泡压力的增加也会增加跨肺压力，其效果是增加肺血管阻力和右心室后负荷。
目前已发表的研究很少支持这一测试的可靠性。值得注意的是，在不依赖于前负荷的患者中，每搏输出量也减少，尽管程度要小于其他患者。这表明机制与前负荷减少不同，如在肺复张期间干预右心室后负荷增加。这表明需要更多的研究来验证该测试，该测试仅适用于手术室患者或ARDS最严重的患者。
脉搏压力变化和每搏输出量变化：精确的方法来控制局限性
这些前负荷反应的指标，尤其第一个已经开发的指标，是基于最高证据水平的指标。不过，这也是限制条件最严格的那些，产生PPV和SVV假阳性和假阴性的情况很多，特别是在危重病人中。
在这些情况下，低潮气量的机械通气是最常见的(表 1)。为了避免这个限制，目前已经开发了一种“潮气量挑战”，其中包括将潮气量从6毫升/公斤增加到8毫升/公斤几分钟。如果在试验过程中PPV增加至少3.5％绝对值，则可能会出现前负荷反应。该试验具有不需要直接测量心输出量的优点。有时，即使在正常的潮气量通气过程中，当其值处于Cannesson等人描述的不确定区域（9％和13％之间）时，也很难解释PPV，类似一个“灰色地带”。 最近的一项研究表明，在这种情况下，当潮气量从8增加到12 ml / kg时，PPV的增加预测了容量反应性。
应该记住的是，在ARDS期间，PPV和SVV遇到的假阴性不仅可以通过低潮气量也可以通过肺顺应性下降来解释。另一种避免小潮气量的PPV限制的方法是通过食管导管评估胸膜压力的变化。该方法比潮气量指数化表现要好得多。尽管如此，这种方法需要使用食道压力导管，在床旁使用不常见。
使用PPV的另一种方式是在产生假阳性和假阴性的情况下用它来代替心输出量去判断前负荷挑战的效果。一项研究表明，PLR测试期间PPV的下降预示了对容积扩张的反应以及心输出量的同时变化。尽管如此，最近的一项研究表明PPV不能反应容量冲击期间心输出量的变化，这些结果受到质疑。
腔静脉直径的呼吸变异：真的可靠吗？
关于这些指数，最近的出版物引发我们质疑其可靠性。一些验证下腔静脉或上腔静脉直径的研究发现令人失望的结果，因此一项mata分析报告全球可接受的预测值远远不够理想。
此外，最近的一项大规模研究发现，对于上腔静脉和下腔静脉直径的变异性均有中等预测价值，远低于先前的研究。这使人怀疑这些指数的可靠性。尽管如此，应该指出的是，即使是PPV也能很好地预测容量反应性，这表明，在这项“现实生活”的研究中，对前负荷反应的指标没有进行足够严格的试验。
呼吸变异的腔静脉直径可同时共享PPV和SVV，但是不能用于潮气量低和自主呼吸的情况。最近的一项研究报道，在气管插管患者中深度标准化吸气导致的下腔静脉直径的变化提供了良好的容量反应性预测。最近出现的不使用腔静脉直径而是颈内或锁骨下静脉直径的呼吸变化的想法应该被更进一步的研究。
没有人是完美的！
预载荷反应指数没有显示出预测液体反应性绝对的敏感性和特异性。而且，这些测试的解释具有内在的限制。为了统计分析的目的，容量反应的状态已被二分法描述：存在或不存在。事实上，容量给药的反应通常由心输出量增加超过15％来定义，而它是一个连续变量。是否一个患者的容量增加了14％，与另一个患者容量增加了16％的心脏输出量有所不同？在实践中，这个限制必须结合临床。
今天我们掌握了许多这些试验的优势。在被认为有必要检测前负荷反应或无反应的患者中，例如循环衰竭和ARDS患者，当心输出量的反应接近文献描述的阈值时，应该使用几种测试。
总结
目前针对容量反应性的试验和指标的文献已经很丰富，像这样的评论显然不能全面报道。这些标记现在可以在床边进行以确保扩容是有效的。它们对检测前负荷无反应性更有用，避免了不必要、危险的容量改变。虽然目前仍有一定的局限性，但研究告诉我们使用这些试验可以减少危重病人的静脉补液，最近的一项mata分析甚至提出它可能会降低死亡率。这些指标有助于指导输液，也有助于指导液体排除，当测试证实没有前负荷反应时，可以安全执行。
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好文献.谢谢学习了
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学习一下谢谢
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