问诊分析：又是肺多发结节，主病灶4个月内从1厘米到1.4厘米？

前言：我们经常讲，肺结节良恶性与是否该干预处理了，随访对比最为重要。进展的要警惕、稳定的能稍放松点。今天分享的这个病例提供的病史中说肺结节四个月内从1厘米长到1.4厘米，那是要非常警惕的呀！但又有人说，进展太快的不容易是癌。那么此例到底是不是要考虑肺癌呢？需不需要手术呢？我们一起来看看。

病史信息：

基本信息：

女性， 54岁。

主诉：

发现肺部结节4月余。

现病史：

患者8月份体检时做胸部CT查出有10mm肺结节，前两天复查这个结节还在为14mm，无其他不适症状。

希望获得的帮助：

接下来该如何治疗？

影像展示与分析：

我们先来看2023年8月主病灶的影像：

左上叶磨玻璃密度阴影，轮廓较清，密度稍不均，偏长条状。

有点状高密度，瘤肺边界较清。

中间有实性成分，表面不平有分叶，边缘显得略毛糙。

明显血管征，血管异常增粗，并进入病灶后散开来。

密度杂乱不均。

显著的分叶与血管征，轮廓与瘤肺边界很清。

再看2023年12月主病灶的影像：

病灶出现。

密度略不均。

实性成分可见；细支气管扩张；瘤肺边界清楚，整体轮廓也清。

血管征；灶内小空泡征或细支气管扩张；边界清；边缘细毛刺；浅分叶。

密度杂乱；血管征，细毛刺，磨玻璃成分，整体轮廓与边界清。

密度杂乱，表面不平，实性成分可见。

瘤肺边界清，灶内小血管走行，分叶明显。

冠状位显示病灶边缘不平毛刺；有血管进入；有实性成分；邻近血管有血管弯征。

病灶长径1.5厘米许。

其他病灶情况：

右上叶磨玻璃结节，轮廓与边界也清，纯。考虑不典型增生可能性大，不能除外原位癌。

左下叶磨玻璃结节，密度不纯，有细毛刺征，考虑微浸润性腺癌起步。

右下叶淡而小的磨玻璃结节，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

我的意见：

两肺多发结节，为磨玻璃密度，主病灶在左肺上叶，有血管征、表面不平、也有小空泡征或类似浅分叶的表现，轮廓清楚，瘤肺边界也清。关键是随访还有增大。所以此灶考虑是浸润性腺癌，贴壁为主型可能性大。应该要考虑手术干预了的。其他病灶我截图出来的这几处也较明显，右侧的风险较主病灶小，考虑原位癌或不典型增生阶段可能性大些。但左下叶的病灶密度较高，应该也是浸润性腺癌腺泡为主型可能性大些，虽然个子比上叶的小，但风险并不比主病灶小。所以考虑左上叶病灶手术时，这处也要一并处理。其他右侧的可以先随访，以后有进展再考虑如何干预处理。意见供参考！

感悟：

现在多发的磨玻璃结节考虑是早期肺癌的非常常见。其实病灶大小只是一个方面，更能反映风险程度的是随访有无进展，其次的单次影像的恶性特征。总体上，多发的要保守点，过于积极干预可能为后续的处理带来麻烦，当危险较小时，能随访则仍建议先随访。但此例这种主病灶明显混合密度，又有血管进入且增粗，毛刺与分叶都有，随访持续存在的，是有风险的。过度随访也要避免，当同侧有主病灶需要处理时，则需仔细阅片，同侧能一并处理的次病灶可权衡之后酌情考虑一并处理。不过如次病灶过多，或损失肺组织范围过大时，则仍得个体化个性化来考虑。对于此例，我倒觉得到底是1厘米还是1.4厘米倒并不十分要紧，因为它不影响是否干预处理的决策。