“感冒”久治不愈，病因原来是“潜伏”肺部的它

60岁的张女士，一周前开始咳嗽，无痰，当时以为是感冒，并没有发在心上，后来感到有胸痛，而且活动时加重，这才到医院就诊。胸部CT显示：右下肺团片状阴影、右中下肺及左下肺炎症、左上肺小结节影、右侧胸腔少量积液、肝内多发囊肿。初步拟诊断：肺炎、右下肺团片状阴影，未排肿瘤、右侧胸腔少量积液、高血压病。

但是在给予盐酸莫西沙星抗感染治疗后，张女士病情不但没有好转，反而进行性加重，右侧胸痛症状明显。复查胸部CT+增强，肺部感染灶明显加重，形成了肺脓肿，且右侧胸腔积液明显增多。仅短短两天，病情进展得如此迅速，令医生十分不解。

为了进一步诊断，需要支气管镜检查，进行右下肺前、内基底段和背段支气管进行肺泡灌洗，并留取灌洗液行检查和NGS。结果提示：右下叶黏膜充血；灌洗液结核菌涂片检查：阴性；TB-DNA（-）；灌洗液细菌培养：未见细菌生长；肺泡灌洗液NGS回报：惠普尔养障体，未见其他病原体核酸序列。最终诊断为社区获得性肺炎（惠普尔养障体感染），即惠普尔病，医生停用抗感染药物后，给与美罗培南和多西环素治疗，患者好转。

梳理病史，可该病例有以下特点：

1、60岁女性患者；

2、TW引起的肺部感染

3、偶有阵发性咳嗽，干咳为主，感染临床症状有异质性，无明显特点，且起病隐匿。

4、肺泡灌洗液的NGS检测是一种值得考虑的诊断方法。

惠普尔病（Whipple’s disease, WD）。WD是一种少见、慢性、复发性累及多系统的全身感染性疾病，发病率约为百万分之一，发病平均年龄50岁左右，男女患者比例约为8∶l，该病病死率高，需早期诊断和早期治疗。

TW（惠普尔养障体）是一种革兰阳性、非抗酸、PAS染色阳性、具有细胞壁包绕的特征性3薄层质膜结构的杆菌，是一种外界环境中普遍存在的人类的共生菌，通常见于中老年人。一般认为，该菌可以在污水中存在，也可以在健康人定植。污水处理厂工人的携带率远高于普通人群，TW可引起惠普尔病（WD）。

惠普尔养障体（TW）是一种条件致病菌，引起的WD以肠道发病为主。TW急性感染常表现为自限性胃肠炎、发热、咳嗽、菌血症等，大部分急性感染者会产生自身免疫反应病清除病原体，少部分会出现无症状携带状态或者慢性感染，慢性感染可表现为心内膜炎、脑炎、关节炎、淋巴结炎等。

惠普尔养障体可能会造成人体3类疾病：经典惠普尔病、慢性局部感染与急性感染。

经典惠普尔病

1、关节症状：间歇性关节痛、关节炎或其他伴随的关节问题。关节症状是最常见也可能是最早出现的症状，可比其他症状提前数年出现。

2、消化道症状：惠普尔病最常累及消化道（小肠>食管/胃/阑尾/结直肠），但消化道症状常见于病程的后期，表现为腹痛、腹泻、消化不良、消化道出血等症状

3、体重减轻：随着胃肠功能不断被破坏，患者最终会进展为中毒消耗综合征，表现为体重减轻甚至有慢性吸收不良相关腹水

但是，惠普尔病的症状千变万化，发热、贫血、淋巴结肿大、疲劳、咳嗽和肌痛等都可能出现。

慢性局部感染

随着PCR技术的应用，惠普尔养障体被发现可造成单独的肠外器官造成感染，如心内膜炎、中枢神经感染。感染被定义为局部惠普尔病（Localized Whipple's Disease)，而这类患者可能并没有经典惠普尔病的典型症状。

急性感染

惠普尔养障体的急性感染可能表现为菌血症、胃肠炎症或肺炎。

惠普尔养障体导致肺部急性感染十分罕见，多见于免疫功能低下的人群，主要表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，胸部影像学表现为结节（50%），可单发或弥漫性、磨玻璃样或实性。其次是间质的改变（25%）和斑片浸润影。

惠普尔养障体诊断较困难，临床通常表现无特征性，实验室检查无特异性表现，目前诊断惠普尔病的方法有免疫组化、PCR、血清学抗体检测、组织病理学检测等，其中PCR技术相对具有更高的特异度和敏感度。肺泡灌洗液(BALF)由于不易受到上呼吸道杂菌的污染，可提高病原菌诊断率，已成为诊断肺部感染的重要手段。目前最新研究表明，宏基因组检测技术（mNGS）可以实现一万种以上病原微生物（细菌、病毒、真菌、寄生虫）的鉴定，可以筛查出惠普尔养障体，能够显著提高检出率。

经典惠普尔病

经典惠普尔病的诊断需要结合核酸初筛和十二指肠活检结果。

慢性局部感染

对于慢性局部感染患者，由于粪便中核酸检测经过阳性结果不稳定，而唾液和十二指肠活检标本阴性率极高。因此疑似肠外慢性局部惠普尔感染的患者，建议对于感染灶组织和液体标本多点取样进行核酸检测，并通过涂片进行PAS染色诊断。由于无肠外表现的惠普尔病患者也常常已有无症状的肠道受累。如果通过上述检测仍不能确定或排除惠普尔病，可以十二指肠活检以辅助诊断。

肺部感染

肺泡灌洗液(BALF)由于不易受到上呼吸道杂菌的污染，可提高病原菌诊断率，已成为诊断肺部感染的重要手段。

针对于惠普尔病的治疗尚无统一的治疗标准，主要的治疗原则为抗感染、纠正水电解质紊乱、营养支持等。

惠普尔养障体肺炎，主要的治疗原则是抗感染治疗，有效的抗生素为头孢曲松、多西环素、美罗培南、复方磺胺甲噁唑、青霉素、链霉素、羟氯喹；临床常用的头孢类及氟喹诺酮类抗生素无效。多数患者经敏感抗生素治疗后，病情能快速缓解；但惠普尔养障体要完全清除比较困难，易复发。