挑战心电图：梗死与Brugada综合症之鉴别
2018-04-18 沿若 医学论坛网心血管
一名58岁的男性病人在院外出现心脏骤停后被送至急诊室。除了吸烟以外，他没有其他心血管危险因素。他的亲属报告说，他在心脏骤停前3个小时就出现了进展、压迫性胸痛和出汗症状。第一份心电图显示的节律是室颤，做了4次电击来恢复窦性节律，并恢复了血液循环。复苏后 ECG如图1所示。最可能的诊断是什么？
一名58岁的男性病人在院外出现心脏骤停后被送至急诊室。除了吸烟以外，他没有其他心血管危险因素。他的亲属报告说，他在心脏骤停前3个小时就出现了进展、压迫性胸痛和出汗症状。第一份心电图显示的节律是室颤，做了4次电击来恢复窦性节律，并恢复了血液循环。复苏后 ECG如图1所示。最可能的诊断是什么？
图1.急诊室的12导心电图，显示st段抬高的V1和V2。
心电图显示窦性心律，狭窄的QRS波，在V1和V2导联中st段抬高，在III 和aVF导联中有轻微的抬高，在I和aVL中有1-mm的st段下移。令人惊讶的是，在超过3个小时的胸痛后，没有发现任何病理的Q波。
这些发现，包括主导的V1-V2导联的st段抬高，最初地提示左前降动脉区域的缺血，临近第一个中隔和第一个对角分支血管。然而，这类型的闭塞通常显示在aVR导联st段抬高，在下壁导联st段下移，除非闭塞部位出现在左前降支的中至远端，供应了部分下壁的血供。
本例中，在侧壁导联也未出现st段下移和V2导联未出现高R波。另一方面，III和aVF导联有轻微st段抬高符合急性下壁心肌梗死的表现。在这种情况下，V1-V2的st段抬高可以通过右心室牵连来解释。
另一种鉴别诊断包括Brugada综合征出现的室颤，在V1-V2中出现的拱形的j点升高类似于1型Brugada模式。然而，有一些情况，如急性缺血改善后会导致Brugada模式消失(命名为Brugada拟表型)。由于这个原因，在诊断Brugada综合征之前，需要排除其他原因导致的的ECG改变很重要。如果是这样的话，我们不会期望看到其他的st段的改变，例如在下壁和侧壁导联观察到的变化，反而，如果在V1-V2导联中出现反向的T波则可以满足诊断标准。
急诊冠状动脉造影显示(图2)，右冠脉近端在进入右室末支前完全闭塞。采用球囊反拨血管再通术后，小口径远端血管(小于1.5 mm)血流复通，因此决定不安装支架。其他冠状动脉无明显病变。
图2.心脏磁共振成像(图3)再次证实了孤立性右心室心肌梗死的存在，右心室扩张(与心肌坏死和侧壁失活有关)。左心室无病理改变。
图3.心脏磁共振成像(MRI)。心脏MRI (CINE MR，静态图像)显示扩张的右心室(箭头)，具有广泛的自由壁运动。B，晚期增强的心脏MRI序列，可以观察到横向对比(箭头)的钆保留，与RV梗死一致。在左心室没有观察到病理性钆保留。LV示左心室；RV示右心室。
ECG的变化如图4所示，从V1到V4的T波反向。这些表现可以在引起右心室超负荷的情况下观察到。
图4.7天后的12导心电图
在心电图上识别右心室心肌梗死是很重要的，因为该类型临床管理不同于其他类型的梗死。这是由心电图的特点引起的，在V1和V2中主要的st段抬高在类似一个前壁梗死，或一个伪brugada形态，类似的发现已经被描述过。因此我们认为这种心电图模式可以作为一种新方法来怀疑由右冠状动脉闭塞引起的孤立性右心室心肌梗死。
原始出处：
1.Wagner GS. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram： part VI： acute ischemia/infarction： a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee， Council on Clinical Cardiology； the American College of Cardiology Foundation； and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol. 2009；53：1003–1011.
2.Bayés de Luna A, et al. Current electrocardiographic criteria for diagnosis of Brugada pattern： a consensus report. J Electrocardiol. 2012；45：433–42.
3.Finn AV， Antman EM.. Images in clinical medicine. Isolated right ventricular infarction. N Engl J Med. 2003；349：1636.
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