Critical Care Medicine：ICU获得性血流感染的流行病学：来自 美国85家医院150,948名ICU患者的患 病率、病原体和危险因素

翻译 顾小花/郑瑞强 苏北人民医院重症医学科

审校 廖雪莲 四川大学华西医院

目的：ICU发生的血流感染（bloodstream infection，BSI）是一种有害但可预防的疾病。我们明 确了ICU获得性BSI的患病率、病原体特征和相关危险因素。

设计：回顾性队列研究。

数据来源：85家美国医院的健康中心数据库。

患者选择：2009年1月-2015年12月期间在ICU住院至少3天的成人患者。

数据提取和分析：比较ICU获得性BS（I 在入ICU第3天至转出ICU之间出现的BSI）、入ICU时 存在的BSI[BSI present–on–（ICU）-admission，ICU-BSIPOA]、入ICU当天或第2天出现 的BSI的患病率、相关病原体和抗生素耐药分布情况。应用Cox模型从宿主、治疗机构和治疗 相关因素中筛选出了ICU获得性BSI的危险因素。在150,948例ICU患者中，ICU-BSI POA5,600例 （3.7%），ICU获得性BSI 1,306例（0.9%）。在ICU-BSI POA患者中，4,359例患者（77.8%）是在入院 当天入住ICU。ICU获得性BSI患者粗病死率比ICU-BSI POA患者更高（37.9% vs 20.4%）（P < 0.001），中位数（四分位数间距）住院天数更长（计入所有ICU住院时长）[13天（8 ~ 23天）vs 5天（3 ~ 8天）（] P < 0.001）。与ICU-BSI POA相比，ICU发生的BSI的病原体以假单胞菌、不动杆 菌、肠球菌、念珠菌、凝固酶阴性葡萄球菌以及耐甲氧西林葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐头 孢曲松肠杆菌、耐碳青霉烯肠杆菌和不动杆菌更多见。校正分析后发现，年轻、男性、黑人、西 班牙裔、有更严重的合并症、脓毒症、创伤、急性肺部或胃肠道表现以及收入ICU前有抗细菌 或者抗真菌药物暴露与更高的ICU发生的BSI风险相关。综合ICU（与内科或外科ICU相比）、 城市医院与中小型乡村医院与更高的ICU获得性BSI风险相关。ICU获得性BSI的风险还与机 械通气（不论时间长短）、中心静脉导管或动脉导管留置时间大于7天相关。

结论：与ICU-BSI POA相比，ICU获得性BSI是一种具有独特病原体与耐药性特征的严重疾病， 进一步研究ICU获得性BSI的可变危险因素可能为制定防治策略提供依据。

专家述评

ICU血流感染，大数据分析只是开始

顾小花/郑瑞强 苏北人民医院重症医学科

ICU获得性血流感染（bloodstream infection，BSI）最常见的原因是导管相关血流感染、肺炎和腹腔内感染，此外近四分之一的病例 没有确定的来源^[1] 。因此，更进一步了解ICU获得性BSI的流行病学和危险因素对于降低ICU患者的病死率有很好帮助。

Gouel-Cheron等人^[2]回顾分析了85家医院的150,948例ICU患者，有5,600例患者（3.7%）在入ICU时即存在BSI[BSI present–on–（ICU）-admission，ICU-BSIPOA]，有1,306例患者是ICU获得性BS（I 0.9%）。ICU-BSIPOA患病率高于ICU获得性BS（I 分 别为6.32 vs 1.47例/1000例患者住院日）。与ICU-BSI POA相比，在ICU获得性BSI的中位ICU住院时间更长（13 vs 5天；P < 0.001）和较高 的粗死亡率（37.9% vs 20.4%；P < 0.001）。作者发现了病原体在分布和耐药模式上的明显差异，这并不奇怪。ICU获得性BSI更可能是医 院病原体，如凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、假单胞菌、念珠菌和不动杆菌种。而ICU-BSIPOA更可能以社区获得性微生物，以甲氧西林敏 感金黄色葡萄球菌，链球菌和大肠杆菌为主。与ICU-BSIPOA相比，ICU获得性BSI的耐药表型比例明显更高：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （52.8% vs 42.2%）、耐万古霉素肠球菌（34.4% vs 16.5%）、非白色念珠菌（9% vs 1.6%）、耐头孢曲松大肠杆菌（28.9% vs 9.4%）、耐碳青霉烯 大肠杆菌（12.7% vs 1.8%）、耐碳青霉烯克雷伯菌（20% vs 7.9%）和耐碳青霉烯不动杆菌（34.5% vs 8%）。

在多变量模型中，与ICU获得性BSI相关的人口学因素包括年轻、男性、美国东北地区、黑人、西班牙裔。其他风险因素包括更高 Elixhauser共病指数、创伤、胃肠道疾病、肺部疾病、入住ICU前抗菌药物/抗真菌药物暴露、使用升压药物、体外膜氧合、机械通气、心肺 复苏、中心导管存在超过一个星期。难以置信的是ICU获得性BSI的保护因素包括肾脏疾病、中毒以及代谢紊乱、艾滋病、糖尿病并发症 等。中性粒细胞减少、免疫功能低下状况、血液制品使用和全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）的使用与ICU获得性BSI无关。

与许多大型数据库研究的缺陷一样，Gouel-Cheron等人的研究同样存在粒度的缺乏。具体而言该研究缺乏具体感染的病因信息 （如肺炎、腹腔感染的比例等）以及临床表现（如发热、白细胞增多），没有量化这些因素如何在风险因素计算中发挥作用。此外，由于回顾性研究设计本身的原因，两者之间的因果关系面临质疑。例如，黑人种族的联系可能是由于预先存在的生活水平的差异，而不是生 物学上的差异。此外，TPN使用与ICU获得性BSI之间缺乏关联，这与先前的研究结果不一致^[3] 。 另一个局限性包括作者也进行了说明，那就是研究时间框架（2009年至2015年），因为它不再反映当前的状况，尤其是当前ICU患 者群体处于COVID-19大流行的时代。最近的一项meta分析发现ICU中COVID-19患者BSI的发生率为29.6%（95% CI，21.7% ~ 38.8%），COVID-19患者与无COVID-19的患者相比BSI的风险更高（OR，2.18；95% CI，1.24 ~ 3.51；P < 0.001）。1项多中心、前瞻性 COVID-ICU研究，4,010例COVID-19 ICU患者的BSI发生率为10.3/1000例患者住院日（92%的BSI被认为是ICU获得的）^[4] ，这个发 病率明显高于Gouel-Cheron等报道的1.47例/1000例患者住院日。 但是，不可否认Gouel-Cheron等人的新研究是迄今为止最大的ICU获得性BSI的流行病学研究。这个大数据研究显示ICU获得性 BSI耐药微生物的高比例与既往抗菌药物/抗真菌药物使用、机械性通风、中心静脉导管使用时间延长有关。这促使我们努力改善感染 控制以及ICU的抗菌药物管理，专注于这些复杂的ICU病房的患者，特别是在COVID-19大流行的时代。

参考文献：

1.Tabah A, Koulenti D, Laupland K, et al: Characteristics and determinants of outcome of hospital-acquired bloodstream infections in intensive care units: The EUROBACT international cohort study. Intensive Care Med 2012; 38:1930–1945

2. Gouel-Cheron A, Swihart BJ, Sarah W, et al: Epidemiology of ICU-Onset Bloodstream Infection: Prevalence, Pathogens, and Risk Factors Among 150,948 ICU Patients at 85 U.S. Hospitals. Crit Care Med 2022; 50:1725–1736

3. Fonseca G, Burgermaster M, Larson E, et al: The relationship between parenteral nutrition and central line-associated bloodstream infections: 2009-2014. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2018; 42:171–175

4. Massart N, Maxime V, Fillatre P, et al: Characteristics and prognosis of bloodstream infection in patients with COVID-19 admitted in the ICU: An ancillary study of the COVID-ICU study. Ann Intensive Care 2021; 11:183

专家述评

陈德昌 上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科

ICU获得性血流感染（bloodstream infection，BSI）是指患者在进入ICU 72小时后发生的血流感染。ICU获得性BSI在ICU患者中的 发病率约为5%，是导致感染性休克的常见原因之一，也会增加与其相关的医疗费用和资源消耗。ICU获得性BSI会显著增加ICU患者的 病死率，可高达40%以上，而且如果初始抗菌药物使用不恰当，其病死率甚至更高。ICU获得性BSI最常见的原因是导管相关BS（I central line-associated bloodstream infection，CLABSI）、肺炎以及腹腔感染，但临床实践中近四分之一的病例仍难以确定明确的感染源。此外， ICU获得性BSI患者中近50%是由多重耐药菌所致。因此，基于在预防ICU获得性BSI和降低细菌耐药等方面潜在的巨大改进空间，明 确ICU获得性BSI的发病率、病原体特征以及相关危险因素，对于更好地预防和治疗ICU获得性BSI是至关重要的。

在Gouel-Cheron等人关于ICU获得性BSI的流行病学的回顾性队列研究中，报告了在2009年至2015年期间169家医院收治的 2,529,158例住院患者中，来自85家医院150,948例首次入住ICU患者的数据分析描述。该研究中比较了ICU获得性BS（I ICU第3天至ICU 出院）、入住ICU时存在的BSI[BSI present–on–（ICU）-admission，ICU-BSI POA；入住ICU至ICU第2天]和非BSI的流行病学。结果显示，在 发病率上，ICU-BSI POA 5,600例（3.7%）高于ICU获得性BSI 1,306例（0.9%），但ICU获得性BSI相较于ICU-BSI POA患者粗略死亡率更高（37.9% vs 20.4%；P < 0.001），中位住院时间更长（13 vs 5天；P < 0.001）。在多变量模型中，与ICU获得性BSI发病风险相关的因素包括：人口学 与合并症特征、就诊的医疗中心及环境、接受的治疗等方面。其中，居住于健康照护机构、较高的Elixhauser合并症指数、创伤、胃肠道或 肺部疾病、入ICU前暴露于抗细菌和抗真菌药物、血管活性药物的使用、机械通气以及机械循环辅助装置、中心静脉和动脉导管留置超 过7天等均为重要的相关危险因素。

此外，研究也证实了与ICU-BSIPOA相比，ICU获得性BSI具有明显较高的耐药菌感染比例，以假单胞菌、不动杆菌、肠球菌、念珠菌、 凝固酶阴性葡萄球菌以及耐甲氧西林葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐头孢曲松肠杆菌、耐碳青霉烯肠杆菌和不动杆菌更多见。值得 注意的是，耐药菌在ICU获得性BSI中占主导地位，而ICU-BSIPOA主要来源于耐药性较低的社区获得性病原体，这种发病节点与高危病 原体和细菌耐药的关系可能是由肠道菌群微生态的改变和由于入ICU前暴露于抗细菌和抗真菌药物的筛选压力所致。因此，基于相关 危险因素综合考量可以为初始经验性抗感染治疗决策提供切实的参考价值。

在近年来COVID-19的大流行现状下，相关研究报道COVID-19患者的ICU获得性BSI发生率高达29.6%，而COVID-19患者接受抗 生素治疗也导致了细菌耐药态势的进一步加重。从ICU获得性BSI的流行病学监测结果来看，基于相关可预防的因素改良实践中的相 关流程仍值得广大临床医务工作人员进一步重视和实施，如尽量减少中心静脉导管的使用、缩短机械通气时间、尽早去除不必要的导 管以及停用不必要的抗生素等方面。综合临床疾病的诊疗和患者以及社会层面的相关因素，在工作中更加突出重点防控的同时，也需 要更多的临床研究进一步探索以指导临床实践。