J Orthop Case Rep：胫骨结节截骨治疗髌骨不稳后胫骨近端迟发性自发骨折1例

慢性髌骨不稳定和局灶性髌骨关节炎是众所周知的胫骨结节截骨术（TTO）的适应症。该手术也用于初级关节置换术，以改善有限屈曲或纠正髌骨植入物定位。TTO允许更好的手术暴露，同时限制了在困难的翻修或原发性关节置换术中髌骨肌腱撕脱的风险。髌股内侧韧带重建和软骨修复可与TTO相关。在软骨修复的情况下，TTO应优化新软骨植入物的生物力学环境。首先，Elmslie-Trillat描述的手术包括胫骨结节(TT)内侧移位以重新调整伸肌装置。然而，其他胫骨结节移位，如远端化、前中介化(Maquet技术)或前中介化(Fulkerson技术)也被描述。已报道了TTO术后的各种局部并发症。包括皮肤坏死、畸形愈合、固定物丢失、假关节形成、持续疼痛、关节纤维化和僵硬、进行性软骨退化、结节性骨折和胫骨近端骨折。其中胫骨近端骨折并不常见，最常发生在术后8-14周内。手术后6个月胫骨近端骨折的病例是罕见的。据我们所知，仅有3例延迟性胫骨近端骨折被报道为TTO并发症。

本文报道一例罕见的胫骨近端自发性骨折病例，治疗慢性髌骨不稳后7个月。我们分析了导致该骨折的因素，使我们能够调整手术技术和未来的术后康复方案。

一名24岁的运动军人因髌骨不稳定和疼痛而接受手术治疗，并进行了扁平TTO与中间和远端移位相结合。术前膝关节损伤及骨关节炎预后评分(oos)为72分。截骨法将tt -滑车沟距(21 mm)和Caton-Deschamps指数(1.24)归一化。使用胶原膜覆盖的骨髓源性细胞修复髌内突软骨病变(图1)。使用两枚拉力螺钉(直径4.5 mm)固定TT。术后护理简单。禁止负重6周。一个可移动的膝关节伸展夹板和2根拐杖保护了TTO和髌骨软骨修复。

图1:内侧髌骨小面软骨损伤修复。使用胶原膜覆盖的骨髓来源细胞。

图2 (a)术后2个月的胫骨正位和侧位x线平截骨。胫骨结节截骨远端切口未见实变迹象

图3 (a)术后7个月胫骨近端骨折的正位x线片和(b)侧位x线片。胫骨近端骨折位于胫骨结节截骨部位下方。腓骨完好无损。

图4:(a)钢板植骨后10个月胫骨近端正位x线片和(b)侧位x线片。胫骨近端骨折和截骨远端切口均得到巩固。

图5:内侧突软骨病变修复后12个月的轴向磁共振成像。质子密度TSE脂肪sat序列:髌骨内侧小面软骨恢复。与周围软骨相比，表面不规则，呈高信号(箭头)。假影是由骨合成引起的。

图6:胫骨平截骨与锥形远端边缘。插入骨楔同种异体移植物(孵化区)可实现前化效果。

第1个月，膝关节活动范围逐渐恢复，屈曲不超过90°。等张膝关节锁定练习推迟3-4周，同时鼓励等长收缩。在手术后的几个星期和几个月里，患者主动进行了多次等张锁定练习和频繁的膝关节伸展姿势，以及他的康复计划。临床和影像学进展良好，3个月时膝关节功能恢复正常。然而，在2个月时，观察到远端截骨切口的巩固延迟(图2)。手术后7个月，患者在手术部位行走时经历了剧烈的疼痛，但没有明显的创伤。膝关节紧急x光片证实胫骨近端自发骨折，源自TTO部位。腓骨保持完整(图3)。胫骨近端进行钢板骨固定以避免石膏固定并维持膝关节功能(图4)。完全禁止负重8周，2周后逐渐恢复活动范围。一个可移动的膝关节伸展夹板和2根拐杖保护骨固定8周。3个月时获得完全负重和正常步态。钢板植骨10个月后，胫骨近端骨折和截骨远端切口均得到巩固(图4)。当时的oos评分为90.5。内侧软骨小关节面修复12个月后，轴向磁共振成像显示软骨恢复。然而，与天然相邻软骨相比，表面略有不规则，信号高(图5)。植入后24个月，取下骨固定板。

手术后7年，患者可以进行全方位的活动。临床结果良好，日常活动无限制;KOOS评分为89.9分。

结论:TTO术后迟发性胫骨近端自发骨折是极为罕见的并发症。本文报道一例年轻运动员迟发性自发性骨折。分析了导致该骨折的因素。讨论了手术技术和康复方案的适应性。

原始出处：

Goetz PE,  Manon J,  Quintart C,Delayed Spontaneous Fracture of the Proximal Tibia after Tibial Tubercle Osteotomy for Treatment of Patella Instability: A Case Report.J Orthop Case Rep 2023 Oct;13(10)