得了心力衰竭，“利水限水”是关键!

编者按

容量超负荷是急慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程。因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。本文通过一则病例带大家了解心衰容量管理方案。

患者基本情况

患者：78岁，女性

主因：“间断胸痛1年，加重4小时”入院

病症：患者于入院前1年间断在劳累时出现胸痛，呈闷痛，持续数分钟，未予重视；入院前4小时患者胸痛发作持续不缓解，伴喘憋，不能平卧，查心电图提示II、III、aVF、V4-V6导联ST段压低，考虑诊断“急性冠脉综合征（ACS）、急性心力衰竭”，为求进一步诊治收入我科。

1 入院检查

体温36.7℃；心率122次/分；

血压104/67mmHg，神志清楚，急性面容，端坐位。周围皮肤稍冷，大动脉搏动正常，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，听诊心率122次/分，心律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦感，腹部检查未见异常，双下肢轻度凹陷性水肿。

2 辅助检查

肌钙蛋白（TnT）2.18 μg/L；肌酸激酶（CK）248 IU/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）35 U/L均增高，提示心肌细胞坏死；N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）12324 ng/L；

血气分析：pH 7.41；PCO₂^o 34 mmHg；PO₂^o 92 mmHg；HCO₃^- 21.06 mmol/L；碱剩余（BE）3；乳酸（Lac）2.5 mmol/L，提示患者心功能不全，早期休克表现。

心脏彩超：节段性室壁运动异常，升主动脉扩张，主动脉瓣硬化并少量反流，二、三尖瓣少量反流，左心功能测定轻中度受损，左心室射血分数：46%。肺部超声可见B线。

3 初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅳ级（Killip分级）。询问患者家属既往行冠脉造影提示冠脉重度钙化，与患者家属充分沟通后，考虑其介入治疗风险极高，暂选择药物保守治疗。

4 诊疗经过

为避免心室重构后患者再次发生急性心力衰竭，入院后给予5%氯化钠注射液50 ml+冻干重组人脑利钠肽（rhBNP）0.5 mg微量泵泵入，泵速为0.01 μg/（kg·min），后根据血压调整泵入速度，同时予以5%氯化钠注射液30ml+呋塞米60mg微量泵泵入，泵速为6ml/h，同时给予镇静及无创呼吸机辅助通气治疗，维持液体负平衡。患者胸闷、气短症状于次日明显好转，为进一步降低心肌耗氧及交感兴奋，给予美托洛尔片12.5 mg bid。 

治疗3天后：患者肺部听诊啰音消失，下肢水肿消失，监测中心静脉压（CVP）在6-10cm H₂O，NTproBNP由23124pg/ml降低至1425pg/ml，血气分析：乳酸由5.6降低至1.3。于住院后7天患者突发心慌，查心电图提示心房颤动，心室率130次/分。即刻给予胺碘酮150mg静脉注射，1mg/min静脉泵入治疗，后转为窦性心律，次日后改为胺碘酮200mg tid口服治疗。应用静脉利尿剂1周以后，患者血肌酐稳定无进行性升高，开始口服利尿剂呋塞米及螺内酯并保持总液体平衡，限制病人液体入量在2000ml以内。同时加用纠正心衰的标准化药物治疗（沙库巴曲缬沙坦），血压维持在110/70mmHg左右。

出院后：口服药物为吲哚布芬100mg bid联合氯吡格雷75mg qd双联抗血小板、阿托伐他汀20mg qn降脂稳定斑块、美托洛尔12.5mg bid降低心率、沙库巴曲缬沙坦25mg bid改善心室重塑、胺碘酮200mg tid维持窦律、呋塞米20mg qd联合螺内酯20mg qd利尿、艾普拉唑5mg qd抑酸保护胃黏膜治疗。同时考虑到麝香保心丸具有芳香温通，益气强心的功效，能保护血管内皮，促进血管新生，有效改善心肌供血的作用，改善患者微循环情况，给予麝香保心丸2粒tid治疗。出院后随访1月，患者未再发胸闷胸痛等不适，每日尿量约1000ml左右，体重基本稳定，夜间可平稳入睡。

5 容量状态评估

典型心衰淤血症状：包括左心功能不全导致的肺淤血症状、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸和右心功能不全导致的体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳差等消化道症状）。存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷；血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标，血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平，确定患者"湿体质量"（容量负荷过重时）和"最佳容量"对应的利钠肽值。超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。

6 容量评估管理

利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急慢性心衰治疗的基石之一，急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷^[1]。对于急性新发心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，首先判断患者总体容量状态，结合血压水平、外周组织灌注情况决定容量管理方案，启动容量管理流程。确定去除淤血需满足：颈静脉压<8cm H2O，无端坐呼吸，基本无外周水肿。

静脉应用利尿剂治疗结束后，分为以下两种情况：(1)已达到理想干体质量，且血肌酐稳定无进行性升高，可开始口服襻利尿剂并保持总液体平衡，同时加用纠正心衰的标准化药物治疗；(2)无容量超负荷情况下，血肌酐升高、血流动力学不稳定，则暂停利尿剂，直到血肌酐水平稳定至少12h后开始口服利尿剂治疗；如果血肌酐持续升高或血流动力学持续不稳定，则可考虑适当补液。

【参考文献】

 [1] 中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会.心力衰竭容量管理中国专家建议[J].中华心力衰竭和心肌病杂志(中英文),2018,2(1):9.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-3076.2018.03.004.