European Radiology：非阻塞性肠系膜缺血(NOMI)患者的MDCT表现

急性肠系膜缺血（AMI）是临床上十分紧急的急症，特别是重症监护室（ICU）中常见的、威胁生命的并发症。AMI的死亡率很高，达到52%-60%，通常在出现与消化道症状相关的急性恶化的临床状况和实验室检查结果时，如血清乳酸的增加，就会怀疑AMI的可能。

非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）是AMI的一个亚型，必须与梗阻性肠道缺血相区别。NOMI占所有急性肠道缺血病例的20-30%，是由各种情况引起的脾脏低灌注造成的，如心源性休克、败血症休克、脱水和低血压。这些低灌注状态激活了交感神经的反应，导致心输出量增加和动脉系膜血管进一步收缩。经典的危险因素包括心肌梗塞；充血性、节律性或瓣膜性心脏病、大手术、肾功能衰竭以及透析，所有这些因素通常都可能存在于ICU患者中。

NOMI的诊断标准包括肠系膜动、静脉均通畅，大面积的几个非连续肠段有缺血点，小静脉无纤维蛋白栓塞的缺血性肠道损伤。在所有AMI亚型中，NOMI的结果是最严重的，总死亡率为70-90%。因此，立即、准确地识别NOMI患者十分重要，早期的影像学征象不能错过。

NOMI的诊断可能比闭塞性AMI的诊断更具挑战性。临床症状是非特异性的，只有75%的NOMI患者有腹痛。常规的血液标志物，如白细胞增多和血清乳酸增加是非特异性的，但更多的特异性标志物如肠道脂肪酸结合蛋白（I-FABP）、α-谷胱甘肽S-转移酶（GST）和D-乳酸在临床实践中还没有被一致采用。

数字减影血管成像（DSA）被认为是确诊NOMI的首选方法。Siegelman等学者将肠系膜动脉血管收缩的血管造影标准定义为：肠系膜上动脉（SMA）多个分支起源处狭窄、肠道分支不规则（即"串珠 "征或 "串珠 "征）以及肠内血管充盈受损。然而，在目前的日常实践中，怀疑NOMI的患者通常首先通过MDCT进行检查，这主要是由于现代MDCT机器固有的优秀空间分辨率。此外，与DSA不同，MDCT可以同时显示任何直接或间接表明AMI的肠壁或肠系膜征象。

然而，这些体征可能是微妙的或只在NOMI的晚期出现，因此常常被忽视。同时，血管收缩剂（VCAs），如（去甲）肾上腺素，通常用于稳定血流动力学不稳定的病人，这种治疗的强度与NOMI的风险增加有关。据我们所知，NOMI患者血管收缩的严重程度与MDCT上的肠道表现之间的关系还没有被描述及研究。

近日，发表在European Radiology杂志的一项研究评估了血管收缩剂（VCAs）对非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）患者MDCT上检测到的血管收缩和肠道缺血表现的影响。

这项为期8年的单中心回顾性研究连续纳入了在本机构内所有经组织病理学证实的NOMI患者，他们在手术切除肠道前≤48小时接受了MDCT检查。由两位放射科医生共同审查了每次检查的肠道缺血迹象、腹部器官梗塞、肠系膜血管大小和规则性以及辅助血管的发现。从患者的医疗记录中检索出VCA的使用（长度和剂量）、临床和生化数据、风险因素和结果，并进行了亚组比较。 

纳入的90名患者（59名男性，平均年龄65岁）；40名（44.4%）在MDCT前接受了VCA。总体死亡率为32%（n=29），两组之间无明显差异。在接受VCAs治疗的患者中，肠系膜上动脉（SMA）的口径较小（p=0.032），其分支的血管收缩往往比未接受VCAs治疗的患者更重要（p=0.096）。肠道缺血的存在和程度与VCA的使用没有明显的相关性，但腹部器官梗塞往往更频繁（P=0.005），并且涉及更多的器官（P=0.088）。VCA组的平均动脉压较低（p=0.006），血红蛋白水平较低（p < 0.001）。几个器官衰竭和炎症的生物标志物，与使用VCA的情况有明显差异，证明临床状况更差。 

图 一名80岁的男性患者因失血性休克在ICU接受VCA支持，冠状位最大密度投影MDCT图像显示了严重的血管收缩和主SMA及其分支的不规则性，以及肠系膜弓的痉挛（白色箭头）。立即进行剖腹探查，发现两段回肠坏死，每段长度为40厘米

本项研究显示，MDCT对于检测VCA支持对NOMI患者动脉血管收缩的额外影响和腹部器官梗塞的程度很有价值。放射科医生需要意识到这些血管表现，这有助于在疑似急性肠道缺血的危重病人中进行准确的MDCT判读，特别是在急性缺血的直接或间接肠道征兆不（尚）可见时。此外，在这些患者中观察到的重要程度的血管收缩可能表明治疗不充分，因此有助于临床医生进一步对患者进行治疗及评估。

原文出处：

Antoine Topolsky,Olivier Pantet,Lucas Liaudet,et al.MDCT-findings in patients with non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI): influence of vasoconstrictor agents.DOI:10.1007/s00330-023-09415-4