Dent J：一种新型根管静态导引器治疗钙化根管1例
2024-06-27 医路坦克 MedSci原创 发表于上海
牙髓管闭塞症(PCO)是一种常见的疾病，其特征是牙本质在髓管壁内的异常对位，通常是牙外伤的结果。本病例报告旨在介绍一种新的根管引导系统，该系统采用无袖，开放式钛导板，与传统模板相比，可以降低成本。
牙髓管闭塞症(PCO)或钙化变态症(CM)被定义为主要由外伤引起的髓腔内硬组织沉积，最常见于震荡和脱位损伤的牙齿。钙化组织沉积导致PCO的确切机制在很大程度上仍不清楚。然而，理论认为神经血管损伤、交感神经反应、成牙细胞的调节改变和血凝块诱导的钙化等因素是潜在的原因。
PCO经常被偶然发现，并提出了临床挑战。其性质通常是无症状的，促使临床医生决定是否进行根管治疗。如有临床症状，如根尖周围病变、PAI评分≥3的叩击压痛、敏感性试验阴性反应，建议进行治疗。美国牙髓学协会(American Association of Endodontics, AAE)将PCO病例归类为中度至高风险，原因是可能出现治疗失败、医源性错误增加和牙本质去除过多。治疗PCO的主要目标是保守地进入根管系统，尽量减少错误，如假路径和/或穿孔。牙科手术显微镜、长柄毛刺和超声器械的使用增强了钙化管协商的可预测性。最近的一项研究报道，手术显微镜可以检测到所有根管，90%的病例可以建立完整的工作长度，经过3年的随访，成功率达到80%。尽管有这些令人鼓舞的结果，但管协商的过程非常耗时，并且依赖于患者的合作。此外，根管闭合成功可能会导致硬组织的严重损失，尤其是颈椎区域，这可能会损害牙齿的稳定性，降低牙齿的长期预后。
为了提高钙化管根管治疗的成功率，“引导根管治疗”作为传统治疗方法的替代方案被开发出来。此技术可以使用静态模板或通过动态导航来执行。静态引导包括在临床过程中使用模板引导钻头到达“目标点”。相反，动态导航是基于位于患者口腔中的标记和实时相机系统来指导临床程序。引导牙髓学的传统工作流程源于种植体植入的引导手术原理，最近，该技术也被用于纤维桩的去除。
根管通道模板可以具有各种形状和特征，并可以用不同的材料包装。这些基于3D引导的技术需要设计患者特定的模板，以便使用受影响牙齿的锥形束计算机断层扫描(CBCT)进行根管协商。CBCT数据[医学数字成像与通信(DICOM)]和来自光学印象的数据[标准镶嵌语言(STL)]在虚拟成像软件中组合。该软件将规划的协商路径覆盖到牙齿的扫描图像上，以创建一个通道开口模板，该模板将在临床过程中引导钻头到达目标点。在手术阶段，根管引导器的存在将引导入路，减少了徒手技术的风险。最近，几组研究人员介绍并测试了一种用于植入物放置的新型开框无袖静态外科钛导轨。这些研究表明，该引导手术系统在种植牙科中是准确的。尽管它在牙髓学领域有潜在的好处，但这种开放框架和无袖导具从未在牙髓学实践中实施。
本病例报告旨在介绍和探讨一种新型开放式钛导具的根管引导系统在治疗急性症状伴根尖牙周炎的PCO牙中的应用，为今后更广泛的研究验证奠定基础。
方法:患者为19岁女性，因根尖牙周炎伴有钙化症状(3.3)就诊于私家诊所。在使用手术显微镜进行第一次不成功的治疗尝试后，对患者进行了三维锥束计算机断层扫描(CBCT)检查和光学印象。将医学数字成像与通信(DICOM)和标准镶嵌语言(STL)文件送到实验室进行模板包装，并安排患者进行第二次预约。根管引导器定位准确，成型充填顺利完成。采用单锥技术和生物陶瓷封口剂对根管进行封闭。
(a)术前x光;小根尖周透光区。(b)术中x线与杜胶锥评估超声进行初始准备的轨迹a b图1。(a)术前x光;小根尖周透光区。(b)术中x线与杜仲胶锥评估超声插入进行的初始准备的轨迹。
(a)获取4 × 4 CBCT体积:轴向切片黄色箭头显示管，矢状切片突出显示创建的步骤。(b) CBCT矢状面:黄色箭头表示管道阻塞和第一次尝试定位管道时产生的步骤。(c) CBCT轴向切面:黄色箭头表示偏离根管。与生物模型和模板相关的钻头路径的三维模拟。(d) CBCT最顶端的轴向切片，黄色箭头所示
(a)钛模板包装放置在3d打印模型上:颊视图，(c)舌视图。(b)与生物模型和模板相关的钻头路径的三维模拟:颊视图，(d)舌视图。(e)定位根管后立即插入术中k锉图像。(f)打印钛模板:接入筒可完全定制(直径和高度)。(g)术中图像与模板吻合
(a)术中x线片，定位管后在WL插入k锉。(b)术中x线与杜仲胶锥试验。(c)完成根管充填的术后x光片。(d)完成冠状动脉封闭后的x线片。(e)三个月时的放射检查，有根尖透光度改善的迹象。(f)完全愈合后2年的x线随访
结果:患者术后无明显症状。值得注意的是，治疗后3个月和24个月的放射学评估证明，治疗完全缓解了症状，证实了手术的成功。
结论:创新的无袖、开放式框架静态钛导具在引导牙髓学治疗PCO中具有广阔的应用前景。与传统模板相比，其优点包括保留健康的牙齿组织，减少手术时间，节省成本。这种方法有望提高PCO病例根管治疗的质量和效率。虽然静态指南有希望，但需要更大的前瞻性研究来验证其在常规牙髓治疗中的有效性、安全性和更广泛的适用性。
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