指南推荐｜2024年美国胃肠病学院指南：急性胰腺炎的管理

急性胰腺炎（AP）是胃肠道最常见的疾病之一，给患者带来巨大的身心及经济负担。AP的发病率以每年2%～5%的速度增长，尽管AP病死率随着时间的推移而下降，但其总体病死率保持不变，在过去的十年间AP管理的进步被认为与其病死率的下降有关。在此背景下，美国胃肠病学院（ACG）专家完成有关AP的临床试验及综述分析，发布了2024版急性胰腺炎管理最新指南。该指南首先讨论了AP的诊断、病因和严重程度，然后重点讨论了AP的早期管理，以及AP并发症尤其是胰腺坏死的管理，其次提出了抗生素、营养、内镜、放射学和外科干预的临床决策。 

2024版指南与既往版本指南类似，每部分都有基于PICO问题的建议或重要观念以及证据摘要，PICO问题主要包括P：人群/问题，I：干预，C：比较，O：结果。PICO问题的建议主要用于AP的管理（表1），而对于AP的诊断、病因和严重程度并未采用PICO格式，而是采用GRADE分级系统评估证据质量并提出意见。其中，推荐意见等级分为强烈推荐、条件性推荐，证据质量等级分为高、中等、低、极低级别证据。重要观念是不适合GRAED过程的陈述或者文献中现有证据存在局限性，但可能对临床医生救治AP患者有益。本文对指南中的重要观念及推荐意见进行摘译，以供读者参考。

1AP的诊断

重要观念1：不建议常规使用CT评估急性胰腺炎患者入院时的疾病严重程度，而应将CT用于诊断不明确或住院后48～72 h内经静脉补液后临床症状仍未见改善的患者。

2AP的病因

重要观念2：在没有胆结石和/或明显饮酒史的情况下，应检查血清甘油三酯的水平并考虑其为AP的病因，尤其是当血清甘油三酯水平高于1 000 mg/dL时。 

重要观念3：对于40岁以上病因尚未明确的患者，胰腺肿瘤应被考虑为AP的可能病因。 

重要观念4：对于无明确病因的二次发作的AP患者，如果适合手术治疗，建议行胆囊切除术，以降低急性胰腺炎复发的风险。 

推荐意见1：对急性胰腺炎患者行腹部超声检查以评估胆源性胰腺炎，若初步检查没有定论，则建议行重复的腹部超声检查。（有条件推荐，极低级别证据） 

推荐意见2：对于特发性急性胰腺炎患者，建议予进一步检查行额外的诊断评估，包括多次的腹部超声、MRI和/或EUS。（有条件推荐，极低级别证据） 

3AP的初步评估和风险分层

重要观念5：应对患者行血流动力学状态和风险评估，将其分为高危组和低危组，以协助考虑是否需要入住监护病房或ICU。 

重要观念6：有器官功能衰竭和/或SIRS的患者应优先入住监护病房。 

重要观念7：单纯依靠评分系统和影像学检查无法准确预测中度重症或重症急性胰腺炎的发生。 

重要观念8：对于轻症急性胰腺炎患者，临床医生应警惕患者在入院后48 h内是否会发展为重症急性胰腺炎或发生器官衰竭。

重要观念9：进展为重症急性胰腺炎的危险因素包括尿素氮、红细胞压积的升高，存在肥胖、合并症以及并发SIRS等。 

4AP的初期管理

重要观念10：建议所有AP患者接受中等强度的等渗晶体液静脉治疗，但如果患者存在心血管和/或肾脏并发症，需监测患者是否出现容量负荷过重的情况。 

重要观念11：AP患者的液体复苏在疾病早期（前24 h内）可能更为重要。 

重要观念12：需在AP患者就诊后6 h内以及之后的24～48 h内多次评估并调整补液量，目标是降低尿素氮水平。 

推荐意见3：建议对急性胰腺炎患者行适度积极的液体复苏。如果有低血容量的证据，则需要加大液体输注量。（有条件推荐，低级别证据） 

推荐意见4：建议在急性胰腺炎的静脉复苏中使用乳酸林格氏液而非生理盐水。（有条件推荐，低级别证据） 

5ERCP

重要观念13：对于合并胆管炎的急性胰腺炎患者，在24 h内行ERCP被证实可降低患者的发病率和病死率。 

重要观念14：在没有胆管炎和/或黄疸但怀疑存在胆总管结石的情况下，应先行MRCP或EUS检查，避免行诊断性ERCP。 

推荐意见5：对于不伴胆管炎的急性胆源性胰腺炎患者，药物治疗优于早期的ERCP（72 h内）治疗。（有条件推荐，低级别证据） 

6ERCP术后胰腺炎的预防

推荐意见6：建议对具有高风险的ERCP术后胰腺炎患者使用直肠吲哚美辛预防术后胰腺炎。（强烈推荐，中等级别证据） 

推荐意见7：建议在接受直肠吲哚美辛治疗的ERCP术后胰腺炎高危患者中放置胰管支架。（有条件推荐，低级别证据） 

7AP中抗生素的使用

重要观念15：无菌性的胰腺坏死不应使用抗生素，但抗生素是治疗感染性胰腺坏死以及清创/坏死切除术的重要组成部分。 

重要观念16：对于感染性胰腺坏死患者应使用能够渗透到胰腺坏死的抗生素，主要目的是延迟手术、内镜或放射学引流延迟至4周以后，有些患者可仅靠抗生素彻底清除感染从而避免引流。 

重要观念17：无需常规使用抗真菌药物，无论是预防性还是治疗性用药。 

推荐意见8：不建议对重症急性胰腺炎患者预防性使用抗生素。（条件性推荐，极低级别证据）

推荐意见9：对怀疑感染性胰腺坏死的患者，不建议行细针穿刺。（条件性推荐，极低级别证据） 

8AP中的营养管理

重要观念18：在中度重症或重症急性胰腺炎患者中，肠内营养可能预防感染性并发症。 

重要观念19：除非肠内营养不可行、不能耐受或不能满足热量需求，否则应避免使用肠外营养。

重要观念20：由于鼻胃管和鼻空肠管具有相似的安全性和有效性，肠内营养方式更倾向于选用鼻胃管。 

推荐意见10：对于轻症急性胰腺炎患者，建议在患者可以耐受的情况下，早期经口饮食（24～48 h内）。（有条件推荐，低级别证据） 

推荐意见11：对于轻症急性胰腺炎患者，建议直接口服低脂固体饮食，而非逐步从液体过渡到固体。（有条件推荐，低级别证据） 

9AP中的手术治疗

重要观念21：轻度急性胆源性胰腺炎患者应尽早行胆囊切除术，最好在出院前。 

重要观念22：对于病情稳定的有症状的胰腺坏死患者，应优先选择微创方法而非开放手术行清创和坏死组织切除。

重要观念23：建议对病情稳定的胰腺坏死患者推迟任何干预措施（包括手术、放射学和/或内镜治疗），最好延迟至4周，以促使其囊壁成熟。 

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https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH241008