JSES Rev Rep Tech：肱骨大结节骨折脱位的治疗
2024-08-29 医路坦克 MedSci原创 发表于上海
尽管大量文献致力于确定孤立性大结节(GT)骨折的最佳治疗方法，但很少有研究指导GT骨折脱位的治疗。本综述的目的是强调与GT骨折脱位评估和治疗的各个方面相关的文献。
孤立性肱骨大结节骨折是一种罕见的损伤，约占所有肱骨近端骨折的14%-1%。在这些损伤中，5%-57%与肱骨前关节脱位相关，而7%-30%的前关节脱位涉及GT骨折(图1)。尽管肱骨近端其他骨折往往发生在老年骨质疏松症患者在地面坠落后，但较大结节性骨折脱位(GTFDs)通常发生在中年患者中，因为能量创伤较高。GTFDs的损伤机制尚不完全清楚，但传统上认为是剪切损伤在脱位时，由于肱骨近端向前平移，肩袖肌肉可能会抵消这种力，导致GT撕脱和移位。此外，也有研究表明，GT对前下盂缘的撞击以及伴随的肩袖肌肉牵拉可能导致骨折，而不是Hill-Sachs损伤，这取决于脱位发生时肱骨外旋的程度最近的研究发现，20%-32%的盂肱关节脱位发生GT下位移位。这些可能代表过外展损伤，其中GT撞击外侧肩峰下表面随后杠杆肱骨头进入脱位位置或GT直接撞击下盂。尽管有大量文献报道了孤立性GT骨折的最佳治疗方法，但很少有研究指导GTFDs的治疗。本文将回顾GTFD评估和治疗的各个阶段的相关文献，以及资深作者的首选管理方法。
方法及结果:对相关文献进行叙述性回顾。在肩关节复位过程中，由于隐匿性肩关节骨折或在肌肉松弛不充分的情况下强行复位，可能发生医源性肩关节颈骨折。肩关节复位后最小位移的GT碎片可以通过非手术成功治疗，但需要密切随访以监测骨折的继发性位移。移位大于5mm的骨折需要手术，以减少肩峰下撞击和肩袖生物力学改变的风险。已经描述了多种手术技术，包括开放和关节镜入路。修复策略包括使用经骨缝合、缝合锚钉、张力带、螺钉和钢板。通过适当的治疗，可以获得良好的放射学和临床结果。
大结节骨折脱位伴大结节碎片
大结节骨折多分型:(A)凹陷;(B)撕裂;(C)分离
(A)复位前大结节前骨折脱位。(B)闭合复位时医源性肱骨颈骨折，导致肱骨近端3部分骨折
大结节骨折脱位的复位算法。ORIF，切开复位内固定;逆行全肩关节置换术
确定大结节移位的三种方法。(A)位移超过5.5 mm。(B) GT比计算为:þB B¼4 - þ9:3 mm 9:3 mm¼0:57;(C)撞击指数计算为:RTRH RARH¼31:523:6 mm 34:723:6 mm¼0:71:GT比> 0.50或撞击指数>0.70提示骨折可能受益于手术。
(A)裂型大结节骨折，Grashey位面上移位极小，手臂外旋。(B)腋窝侧位片显示后部移位8mm。(C)三维CT重建显示4.8 mm后侧移位。患者非手术治疗成功。
AP片显示缝合和肱骨近端锁定钢板固定结构用于治疗骨质疏松症患者的劈裂型大结节骨折
结论:肱骨近端GT骨折脱位在评估和治疗方面与孤立性骨折脱位不同。采用某种策略的决定应取决于骨折形态和粉碎、骨质量和移位。
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