中国胸部肿瘤大会诊病例（6）：IIB期肺鳞癌的综合治疗

CTONG 梅斯肿瘤新前沿

关键词：新辅助免疫治疗，全肺叶切除，鳞癌

病例介绍

男性，66岁，PS=1分

吸烟史：吸烟80包年，未戒烟

主诉：咳嗽4月余

现病史：患者4月前（2022-4）开始出现咳嗽，伴少量白痰。

2022-8-5胸腹部增强CT：左肺下叶肿块，考虑中央型肺癌可能（图1）。

2022-8-17纤支镜：左下肺肿瘤累及左上叶、左侧小隆突（图2）。

病理：（左下叶）活检样本，鳞状细胞癌。PD-L1（22C3）（TPS评分：0%）（图3）。

2022-9-23 PET-CT：左肺近肺门肿块骑跨斜裂（3.4×3.3cm，SUVmax= 21.7 ）；左肺叶间及左肺门淋巴结，糖代谢增高，结合临床病理，符合左肺下叶中央型肺癌伴区域淋巴结转移。

分期：左肺鳞癌，cT2aN1M0，IIB期

图1 新辅助治疗前PET/CT示左肺近肺门处病灶及区域淋巴结转移

图2 外院纤支镜检查左上肺开口可见粘膜凹凸不平浸润至左上肺舌段开口，左侧小隆突增宽浸润改变。左下肺开口浸润性改变累及左下叶脊部，可见小结节样改变，管腔狭窄。

图3 病理示（左下叶）活检样本，鳞状细胞癌。PD-L1（22C3）（TPS评分：0%）。（左1，2提示鳞状细胞癌，右1提示PD-L1表达）

表1 8基因NGS结果

2022.9.30-2022.12.2完成新辅助白蛋白紫杉醇+卡铂+纳武利尤单抗治疗3周期，疗效部分缓解为PR（-62%）。

2023-2-1 PET-CT：原左肺下叶病灶较前缩小（1.3×0.8 cm，SUVmax=0.5），糖代谢较前明显减低；区域淋巴结较前减小，糖代谢较前减低（图4），治疗后纤支镜检查（图5）和3维重建（图6）。

图4 新辅助治疗前（上）和治疗后（下）肺部和淋巴结病灶对比

图5 纤支镜：1.左主支气管远端充血；2.第二隆突增宽；3.左下叶开口新生物；4.左B7+8+9开口闭塞；5.左上叶开口黏膜充血。

图6 术前三维重建

2023-02-06手术探查发现肿瘤及淋巴结沿着肺裂跨叶生长，部分包绕叶间动脉。遂行胸腔镜下左全肺切除术+纵隔淋巴结清扫术（图7）

术后病理

1、（左肺）肺肿瘤新辅助治疗后，可见肿瘤残留，为鳞状细胞癌，非角化型。

- 肿瘤床最大径约1.6cm（镜下测量）；
- 肿瘤细胞占40%，肿瘤间质占60%（面积构成比：肿瘤细胞+肿瘤间质+坏死=100%）；
- 纤维间质占40%，炎细胞占20%（面积构成比：纤维间质+炎细胞=肿瘤间质）；
- 瘤床内炎症细胞以组织细胞及淋巴细胞为主；
- 未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯；
- 肿瘤未侵犯脏层胸膜（PL0）；
- 未见STAS；

- 新辅助治疗疗效评价：未达到MPR。

（左主支气管切缘）支气管壁组织，未见癌。

2、淋巴结可见转移癌

（1）. 左下气管旁淋巴结0/1；

（2）. 主肺动脉窗淋巴结0/3 ；

（3）. 升主动脉旁淋巴结纤维脂肪组织伴钙化，未见癌；

（4）. 隆突下淋巴结1/1 ；

（5）. 下肺韧带淋巴结0/2 ；

术中偶发N2，回溯对比隆突下未见明确肿大淋巴结（图8）。

术后诊断：左肺鳞癌ypT1bN2M0，IIIA期

图7 胸腔镜下左全肺切除术+纵隔淋巴结清扫术后大体组织解剖

图8 治疗前后PET-CT未见隆突下淋巴结肿大

▶诊疗时间轴

资料补充

谢淑飞医生：治疗前后肺门肿块显著缩小，但隆突下淋巴结术前影像和术后病理不一致，可能原因是术前影像上隆突下淋巴结属于食管旁的小结节，SUV代谢不高，无法从影像判断是否为转移性淋巴结。

吴一龙医生：三维重建的可信度多高?

谢淑飞医生：应该由外科医生来判断，术前重建的图像和术后病理提示是否一致。

马锴医生： 三维重建常用于胸外科术前辅助影像，用于肺段、亚段切除等需要明确肺支气管、动脉等分支结构位置关系的情况，这个病人的肿瘤属于骑跨性质，可能累及舌段动脉、支气管上下叶，因而术前三维重建在此很有必要。从既往做疑难复杂性手术的经验判断，我认为准确率高于95%。

颜黎栩医生：回顾术后病理标本，肿瘤床内见鳞状细胞癌残留，肿瘤床间质以纤维间质为主，免疫细胞较少，免疫细胞主要分布于肿瘤巢周围（图10）。肿瘤细胞PD-L1（22C3） TPS评分为0%，免疫细胞紧密围绕瘤巢分布，瘤巢周围免疫细胞表达PD-L1（图11）。隆突下淋巴结见小灶转移性鳞状细胞癌（图12）。

图10 新辅助治疗后手术标本肿瘤床

图11 新辅助治疗后手术标本肿瘤细胞PD-L1表达 TPS=0%

图12 新辅助治疗后手术标本隆突下淋巴结转移性鳞状细胞癌

吴一龙医生：请教一下颜医生，计算pCR或者MPR主要通过判断肿瘤大小及肿瘤细胞占比吗?

颜黎栩医生：根据国际肺癌研究协会共识，评价肿瘤床内肿瘤细胞占瘤床的百分比

吴一龙医生：假设肿瘤从治疗前的4cm变成2cm，按照4cm还是2cm计算?

颜黎栩医生：按照2cm计算，因而pCR的评估比较局限，未考虑肿瘤缩小程度。

病例讨论

1.新辅助治疗后术前评估可能需做全肺的患者，下一步建议：

A.放疗

B.手术

C.免疫维持治疗

D. EBUS/纵隔镜

讨论前投票结果：

廖日强医生（主持人）

首先请问一下外科医生的意见。

马锴医生

我选的是B手术，因为新辅助治疗之后，尤其是像一些中晚期甚至局部晚期的这部分病人，目前在国际上的单中心及我们中心做全肺的比例是10%左右，全肺切除的预后和肺叶切除甚至袖状切除差不多。所以像这个患者有适应证，左全肺手术是必要的。左全肺占人体肺功能的45%，术后再恢复6个月，肺功能大约又能恢复一半多。所以左全肺叶并非可怕的创伤特别大的手术，以前开胸创伤比较大，并发症比较高，全肺手术远期疗效不如肺叶手术，但是近十几年微创手术的进步使得病人术后恢复很快，我们的经验是术后5天病人就能出院，所以我依然认为这个患者应该做手术。

吴一龙医生

如果是需要行右全肺切除术的患者是否还考虑全肺切除术。

马锴医生

右全肺要慎重一些，因为右全肺贡献人体肺功能的比例相对高，术前应该谨慎评估病人的全面情况，对于部分年轻的、心肺功能好、手术意愿强烈的可以考虑右全肺切除。但是右全肺切除的比例在全肺切除中越来越少。如果仅考虑到手术技术，这个病例或许可以不做全肺切除，尽管病灶累及了上叶的开口，但肿瘤不完全起源于上叶，因而或许可以尝试左肺上叶舌段加下叶的袖式切除，把左上叶的固有段吻合到左主气管，加淋巴结清扫。这是一个相当有难度的术式，算是袖式切除的一个扩大手术，我们开展的IIIB临床研究中有遇到和此病例情况一致的成功地完成了袖式切除术。

唐可京医生

请问这个患者肺功能评估如何？

林俊涛医生

病人无法配合做肺功能评估，FEV1的数值为1.3L，但这个病人可以一口气、轻松地爬七层楼。

潘燚医生

我虽然是放疗科医生，但还是选择少数的B。一、如前所说，患者需要接受的是左全肺切除；二、他在初次诊断的时候属于可切除非小细胞肺癌，所以按照目前临床常规，他应该先接受新辅助治疗、后行手术，无论切除范围是肺叶还是全肺，都不会考虑放疗。而且这个患者经新辅助治疗后病灶的确有所缩小，达到手术可切除的范畴，术后可以获得病理并评估标本情况、新辅助治疗获益程度等。但是如果遇到吴院长刚刚提的问题，如果做右全肺切除，那么我可能选择A放疗，不再会是手术，因为右全肺切除需要充分地去估量手术对这个病人后续生活功能的影响。

刘慧医生

这个问题我选择放疗，回到过去我并不反对左全肺切除术，因为鳞癌在放疗后复发的话比较难处理。但现在有了免疫治疗，我认为全肺切除后、仅剩单肺的患者可能呼吸储备不足，若是病人后面再出现其它问题比如肺炎，就很容易出现ARDS，后续治疗选择就很有限。尽管马锴医生评估这个患者术后肺功能可以恢复良好，但术后维持治疗或进展后再治疗仍然会有呼吸储备不良的问题。所以从长期预后的角度考虑，我选择做放疗，我是希望给他留下部分左肺。

夏旸医生

这个病人可否暂时不做手术也不做放疗，因为前期免疫加化疗达到PR的疗效，是否可以再治疗1-2个周期，争取将全肺切除转变成袖状切除术，减少全肺切除术带来的肺功能减损？

张海波医生

刚刚颜医生反复提到肿瘤内淋巴细胞浸润比例较低，淋巴细胞处于瘤周的范围，因而我考虑的是能否基于这个病理评估结果提示后续治疗方案？另外术前我们难以判断患者是否能从新辅助免疫治疗获益，如果术前增加抗血管生成药物如安罗替尼，是否可以增加获益的可能? 当然这个想法缺乏一些研究数据的支持，仅出于我个人的思考。

吴一龙医生

目前证据不支持给这样首诊的患者加抗血管生成药物。

苏文媚医生

这个问题是否是：我们在术前评估应该基于什么检查决定是否行全肺切除术？我曾经看过一个数据，即全肺切除术的病人，术前淋巴结阳性提示较差的预后，阴性提示较好的预后，鉴于这一点，我觉得这个病人他在做全肺切除术之前应该做纵隔淋巴结穿刺活检，判定新辅助治疗后淋巴结的获益如何。

吴一龙医生

在免疫治疗和靶向治疗时代之前，有两个III期临床试验，其中一个研究的结论是加不加手术患者预后都是一样的；另外一个研究（0139）^［1］大家更关注，因为那个研究纳入的病人偏晚期，发现唯一和预后相关的是右全肺切除术，右全肺切除手术生存预后比不做手术显著差很多，但左全肺、肺叶切除则是好的，这是在此之前唯一一个非常大型的临床试验，我记得发表在JCO上。我同意马主任的意见，将全肺切除限定为左全肺切除，可能就会更精准一点。

马锴医生

在Checkmate816研究中，免疫加化疗组有17%左右做了全肺切除手术，化疗组好像20%几做了全肺切除术，所以全肺切除术并不是大问题，它跟肺叶切除术的远期效果是一样的。

潘燚医生

其实我也很疑惑Checkmate816报道的数据，免疫联合化疗这组不到20%接受全肺切除术，但是化疗那一组超过20%，为什么在这个研究会达到这么高的比例？

马锴医生

对于局部晚期的患者，10%左右的全肺切除术的比例是可以接受的。

涂海燕医生

我选的是D，比较小众，因为我关注的是右侧淋巴结潜在的转移。作为内科医生，我认为无论患者接受左全肺还是右全肺切除术，术后恢复和潜在的感染、复发可能都是比较大的问题，但是我还是不会放弃他获得根治的机会。但是在行根治性手术之前，请教一下影像科医生，4R组位置是否还有一个可疑淋巴结转移。因为内科医生对于新辅助治疗的患者，比较关注是否需要通过EBUS明确N2纵隔淋巴结转移情况，明确分期，虽然这个地方从PET-CT提示代谢不高，但似乎偏大。这也是我选择D、比较谨慎的原因。当然前提依然是左全肺切除的患者，我也不给予考虑右全肺切除术。

谢淑飞医生

采用PET-CT评估淋巴结转移是先看看病灶有无代谢浓聚，其次是根据CT评估淋巴结形态和强化幅度。很多时候即使结节的短径变小，但实际上可能还有肿瘤成分。影像的结果只报告淋巴结的大小，但综合判断逐步升高的SUV值来看，我认为这个淋巴结有阳性的可能。

吴一龙医生

2000年法国发表了一篇文章探究淋巴结转移跟生存预后的关系，影响力非常大，这个文章把淋巴结分为N1/N2/N3等，其中还定义了“偶然性发现的淋巴结”，偶然性发现的淋巴结是指术前所有影像学检查提示阴性、但术后病理提示转移，这种患者的生存曲线跟II期是一样的，相比于术前明确的N2预后好很多。总体上我们只能根据目前已有的手段来判断。

张晶晶医生

我是中山市人民医院放疗科的医生，我认同潘燚和刘慧医生的想法。如果在高水平的医院处置这样的病例，我也可能会选择手术，如果是在全肺切除经验较少的基层医院，我可能会选择放疗。另外的确放疗对于肺功能的储备更好，因为哪怕是肺间叶那个位置的结节靶区也只需要外扩一下，而不需要切掉整个左上叶，采用放疗的方式对后续的治疗来说安全性更佳。

张国平医生

我也是来自基层医院的医生，基层医院相对保守，我们觉得肿瘤学有两个理念，第一，最大限度地切除肿瘤，第二，最大程度地保护胀气功能，全肺切除术可能会给患者肺功能带来太大的伤害，储备急剧下降，影响生活质量。同时要生存获益，又保证生存质量的情况下，我选择A放疗。而且鳞癌对放疗比较敏感，经过新辅助治疗后肿瘤显著缩小、淋巴结缩小，放疗的毒副作用也没那么大，很容易达到根治的目的，而且最大限度地保护肺功能。

江冠铭医生

我选择的是A放疗，因为我接触过部分行左全肺切除术的患者，单肺发生感染或转移处理起来都很被动，但如果能像马锴医生刚说的行部分切除但比较复杂的手术，把部分左肺保存下来，那我可能会改选B手术。我选择A的另一个原因是基于刚才吴一龙医生给我们提供的一个理念：三个疗程治疗结束后，第四个周期选择做放疗加化疗，加在一起还是同步放化疗，也就是Pacific模式的一个延伸，后面再用免疫，这个患者前期获得PR的疗效，再采用Pacific模式获得40%多的5年生存率似乎更好，而且保全了部分左肺，这里我同意刘慧医生的看法。同时，再请教吴医生一个问题，现在有没有将全肺切除术跟同步放化疗Pacific模式对比的数据，比较两者的生存获益区别；假如没有区别，我更加偏向选择Pacific或改良的Pacific模式，而不做全肺切除术。

吴一龙医生

据我所知，目前没有这种全肺切除术和同步放化疗模式的比较，我们现在有的数据是从根治的强度考虑，即手术根治程度大还是同步放化疗的根治程度大，这一方面我们的数据是有的，尤其近几年新辅助免疫治疗和同步放化疗，我们有很多的临床试验在做，我们可以这样说，包括手术对肿瘤根治的意义是远远超过了同步放化疗的。但是我非常同意大家的意见，基层诊疗有其特殊的考量，针对全肺切除的患者必须重视患者的全程管理，为什么会这么说呢，因为除了手术和放疗技术本身在急速进步之外，肺癌近几年的最大进步是靶向和免疫治疗，因为这两种治疗给很多病人带来长期生存的可能，一旦长期生存，它对肺的要求就非常高，比如有的患者接受靶向治疗很长时间后可见到肺像花纹一样，免疫治疗也类似于这样的情况，所以当病人后续需要采用靶向或免疫治疗的时候，我们对肺功能的要求比其它状况高一点，这是我们今天讨论的其中一个非常重要的问题。经过各位专家的讨论，我们比较肯定的意见是左全肺切除术是值得做的，而右全肺切除术则还是有争议。Checkmate 816的结果目前尚缺乏长期随访数据，我们对Checkmate816的疑问在于80%的患者有辅助治疗，20%是没有做辅助治疗，那究竟辅助治疗跟不辅助治疗的生存结局是怎么样的？我们现在不知道。另一个就是手术的结果，做全肺切除的-右全肺切除的、左全肺切除的、肺叶切除的影响分别有多少？从现代外科手术的观点看，中国右全肺切除率控制在5%以下，对比Checkmate816的数据，我认为这一点中国胸外科医生的技术已经远远超过了欧美的国家，因为Checkmate816开胸手术占比非常大的，约占40%，而中国微创手术的比例超过了70%。比如在我们中心牵头的Ctong1804研究，患者不管做多大的手术，几乎都采用微创手术的方式，即很复杂的状况我们都用微创手术完成，其中只有两个由于术中特殊情况改为开胸，所以我觉得这个问题还需要更多长期随访的数据来明确。

曾福仁医生

我觉得术前分期可能还要关注8月17号的支气管镜检查结果，可以看到气管内有不同程度的浸润，可以分期为IIIA期，浸润的是淋巴结或者是T病灶，如果是T病灶浸润，至少是N2或者是T4，回头看的话，当时淋巴结的分期可能分低了。

吴一龙医生

如果这个病人不做手术而是做放疗，隆突下区域能不能完全包括？

曾福仁医生

可以。

廖日强医生

就是虽然现在知道了他有偶发的N2，但是回过头说，做治疗计划你们会包括这个区域吗？

曾福仁医生

会的。

讨论后投票结果：

2、术后的治疗决策

A.观察

B.术后辅助放疗

C.免疫维持治疗

D.其他

讨论前投票结果：

涂海燕医生

我还是关注4R组淋巴结，对此应该做增强CT评估是否需要做EBUS，评估有无转移，因为既然有偶发4L组淋巴结转移，那4R组也有可能是转移，如果明确右侧有转移，那么应该加放疗。

廖日强医生

根据颜医生的的描述，隆突下淋巴结的转移病灶实际上非常小，没有累计整个，所以我觉得肿瘤跳跃性出现4R组的概率非常小，从影像学结果判断它也不符合阳性的标准。

马锴医生

治疗之前对纵隔淋巴结采用EBUS来评估的情况是，如果PET-CT提示高代谢或者是增强CT考虑短径大于1cm，则考虑有淋巴结转移的可能，建议EBUS。尽管NCCN指南推荐，从IB到IIIA到局晚的患者都建议做纵隔的病理活检，但是实际上在临床工作中如果淋巴结非常小，我们也不会做EBUS。这个患者的术前评估没有见到明显肿大的淋巴结，所以未做EBUS是可以理解的，我们也认为没有转移。顺便说一下，我选择的是D其它，因为这里的选项没有术后辅助化疗，我建议术后辅助化疗。

吴一龙医生

你选的是术后辅助化疗。

马锴医生

对，我选术后辅助化疗，这个病例前期治疗按照Checkmate816模式执行，现在就是术后化疗或加不加放疗的问题，因为这是一个N2阳性患者，所以我建议做辅助化疗。为什么没有选择术后辅助放疗呢？因为我们医院多年前也做过专门针对III期的N2患者术后是否要加放疗或加化疗的问题，这个研究经历的时间比较长，最后的结论是放疗对局部控制率略微好一点，统计学上有差异，我记得局部控制率3年DFS是62%，但对于整体DFS和OS都没有明显的获益。III期的放疗也是一个研究热点，对此王绿化院长牵头也做了好多研究，我们也经常在讨论。目前国际上有一个叫Lung-Art的研究专门针对III期的，它的结论也是DFS和OS在R0切除的局部晚期肺癌中没有获益，所以也不推荐这个病人做术后辅助治疗。对于术后免疫维持的方案，Checkmate816研究没有设计术后免疫维持，而且免疫治疗时间比较长以后发生免疫毒副反应相关的肺炎概率比较高，尤其是做全肺切除术的患者，他们再出现对侧肺的免疫肺炎就有一定的风险；而且目前缺乏足够的依据说明免疫维持的时间。免疫维持治疗在NADIM 1/2研究都有加入，但是这两个都是II期研究的结果，无法作为很好的依据，而且也不是按照我们术前的这个治疗思路来的，所以我才会选择其它D，即术后行至少两个周期的化疗，然后观察。

廖日强医生

新辅助方案采用了紫杉醇加卡铂，那么你建议术后辅助化疗是原方案，还是改其它的？

马锴医生

因为这是鳞癌，可以继续用之前的方案。

涂海燕医生

想请教一下廖医生，外科医生采用Checkmate816的治疗模式，经三周期新辅助治疗及R0切除了以后，你们会不会根据MRD检测结果决定他后续需不需要治疗。

廖日强医生

正在探索这个问题，按照Checkmate816模式是不用的，但是有一部分患者肯定会复发转移的，特别是没有达到MPR的病人，所以我觉得以后研究的重点更多在这一方面。

潘燚医生

在选答案的时候我改了一次，一开始按照目前循证医学证据我选择A，因为选了Checkmate816模式就不可能再选择Impower010模式，现在也缺乏证据支持Checkmate816模式下再加辅助治疗存在更好的生存优势，所以我当时选了A。但是考虑到我自己正在做的一个MRD研究结果，我还是想选D，因为这个病人在新辅助治疗之后没有达到MPR，肿瘤细胞还有40%，所以我觉得在术后会按照肺研所诊治模式，即术后一个月内复查两次MRD，按照目前循证医学证据MRD阳性提示预后较差，因而MRD阳性我会建议加上其它的治疗，MRD阴性的话，我认为他还是从Checkmate816模式获益的人群，谢谢。

刘慧医生

我肯定是不建议术后辅助放疗的，因为基于国际和国内的多个数据，术后辅助放疗的PFS和OS都没有获益，基于大中心的数据术后区域复发的比例在10%-20%左右，大部分出现区域性复发的病人我们再考虑做挽救性的放疗。另外这个病人由于行左全肺切除术，引发了后面治疗决策的争论，包括免疫治疗潜在的影响等，但无论如何我选A，因为Checkmate816模式就是这样的，而且这个模式在这个病人前期疗效不错，根据MRD结果决定治疗的方法仍处于探索阶段。我觉得以后对于这种IIIA期的病人我们可以提高一点计划性，因为这部分病人后续治疗及病史可能会很长，比如如果这个患者当时做了放疗而不是全肺切除术，那么可能现在就没有太多争议了，也不至于答案很分散。实际上我选择A，我也觉得MRD的监测也是可选择的。

张海波医生

我正想问一下，虽然既往研究都是发现术后辅助放疗没有获益，但是有没有专门对鳞癌的亚型做额外的分析。

刘慧医生

我们在临床研究中病例中的确看到术后辅助放疗对鳞癌的亚组有一定作用，但是那个时候新辅助治疗方案里没有免疫治疗，因此我觉得是一个不同的故事。本次讨论的这个病人又是全肺切除术后加上一个比较彻底的淋巴结清扫，所以我觉得术后辅助放疗的必要性不高。

张海波医生

我想我也不会给病人建议辅助放疗，因为前面已经行新辅助治疗加全肺切除术，其中的淋巴结为偶发的很小，我还是排除术后辅助放疗，我选择的是D，虽然Checkmate816建议术后观察，但我考虑是否任何情况都要按照这个临床研究结果来制定临床决策，我偏向认为临床实践和临床研究目的会有一些不同。这个患者术前仅行3个周期的化疗，因此我建议这个病人术后继续行辅助化疗，而且激进一点加上免疫治疗；当然我心目中最好的方式还是在MRD的指导下做决策。

廖日强医生

我想问一下张海波医生怎么评价新辅助治疗在这个病例中的作用，化疗加免疫的新辅助治疗没有达MPR，是否考虑为肿瘤对这个方案是不敏感的？

张海波医生

根据颜医生前面对手术标本的免疫微环境解读，我同意患者接受免疫治疗获益程度有限，可能和免疫微环境有关，但是我还是倾向于术后辅助治疗方案加上免疫治疗，因为我觉得免疫加化疗的获益是有长期效应的，有利于重塑一个有利的免疫微环境，在既往的一些研究中，患者的获益不一定体现在眼前，比如新辅助治疗可能关注ORR或者MPR，但它也会在OS或PFS有获益的体现，而这种模式下免疫治疗不良反应的整体发生率还是低的，这是我综合评估后的选择。

唐可京医生

我选择C。虽然Checkmate816 术前的免疫治疗联合化疗的模式已经比较明确，但是也可以看到很多其它围手术期免疫治疗的III期临床研究正在进行，包括Checkmate77T、NADIM的模式。这个病人没有达到MPR的疗效，虽然我们不能明确新辅助治疗方案中是免疫治疗还是化疗的效果没有发挥，也不知道是否患者还能从同样的鳞癌化疗方案继续获益；但如外科医生所说，术后可以加强性地再进行两个周期辅助化疗。我比较喜欢这种围手术期的NADIM模式或者Checkmate77T模式。当然以后可能可以更精准地基于MRD检测结果指导治疗。

吴一龙医生

经过刚才的讨论，术后辅助放疗的选择已经排除，因为两个放疗科的医生都不考虑做。现在的问题集中在术后用不用化疗以及免疫治疗，以及在没有免疫治疗的时候化疗的作用究竟有多大。术后辅助化疗治疗有6个meta研究，提示术后辅助化疗增加约5%的生存获益，III期患者可达到10%左右，但这个病人是偶然发现的淋巴结，还不能等同于N2的病人。但是大家忽略了一个西班牙做的研究^［2］，纳入3组病人，一组是新辅助化疗，一组是辅助化疗，一组是单纯做手术，3组病人的结果没有差别，这篇文章非常重要，但是由于某些会议话语权的偏向问题，这篇文章没有被经常提及，我觉得奇怪的是这样一个III期临床试验将这3组做比较，为什么大家不提呢，可能是因为大家依然觉得辅助治疗非常重要吧。再来看看ADJUVANT和ADAURA研究，对于EGFR突变的病人术后辅助化疗做不做没有明显差别，所以美国FDA批准的术后辅助EGFR靶向治疗的适应证并无明确一定要术后辅助化疗。ADAURA研究做的亚组分析也没有发现辅助化疗有任何意义。因此，之前我一直疑问的是究竟辅助化疗起到什么作用，到今天越来越多的数据告诉我们辅助化疗没有多大作用，这也是我本人认为的。基于这样的观点，这个病人我不会再建议加辅助化疗。那到了免疫治疗的时代，Checkmate816长期数据还没有公布，但没有回答术后辅助免疫治疗的问题，Nadim2就是专门针对III期患者接受术前加术后免疫治疗，但还没有公布。近期医科院肿瘤医院、四川华西以及肺研所最大的MRD研究得出共同结论是MRD阴性的病人做不做辅助治疗对预后都没有差异，只有MRD阳性的病人才从辅助治疗获益，尽管这些研究不是前瞻性的随机对照研究，但综合后我自己的观点是不建议辅助化疗。肺研所开展了3-4个不同情况下MRD临床试验，因此像这种病人我们会按照MRD的结果来决定后续治疗方案。另外Keynote091结果在ESMO会议上公布的时候我参与了讨论，根据结果总结出来目前没有解答的问题有两个，一是新辅助治疗和辅助治疗哪个更佳？二是新辅助加辅助治疗、还是只做新辅助治疗、还是只做辅助治疗更佳，这些都需要未来进一步探索。另外补充一点，Impower 010批准的适应证是PD-L1阳性的病人，而今天讨论的病人是PD-L1阴性的，基于这一点我也不会积极推荐后续做免疫治疗。另外大家提到的问题是没有达到MPR的病人是不是意味着免疫治疗无效？我不认为这是一个问题。以晚期病人为例，有效范围包括SD/PR/CR，只有PD才真正算无效，那MPR其实也是PR，不过是没有达到大PR的程度。总的来说，从PD-L1的表达和目前指南情况看，我的观点是在MRD的指导下观察，我选D。

讨论后投票结果：

△上述内容由讨论现场录音整理，经与会专家确认

MDT小结

此患者术后不建议进行术后辅助化疗及放疗，根据MRD结果决定是否进行术后辅助免疫治疗。

吴一龙述评

这一个病例集中的问题在于新辅助免疫治疗时代，后续治疗如何选择，今天讨论后仍然有各种各样的看法，反映出目前这个问题并没有非常强的循证医学证据，也就没有固定的模式可以来遵循，还需要我们做更多的研究来解答。医学的进步到了一个阶段之后好像知道了一点答案，但是同时也带来更多的未知，正是更多的未知才需要我们不断的探讨，也因此我们需要做今天这样的MDT讨论。这就是医学，问题是没完没了的，这也是我们医生存在的价值。

参考文献：

［1］Albain KS, Swann RS, Rusch VW, et al. Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled trial. Lancet. 2009;374:379–386.

［2］Enriqueta Felip 1, Rafael Rosell, José Antonio Maestre, et.al Preoperative Chemotherapy Plus Surgery Versus Surgery Plus Adjuvant Chemotherapy Versus Surgery Alone in Early-Stage Non–Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol . 2010 Jul 1;28(19):3138-45.

本期讨论专家#

主持人：

廖日强广东省人民医院广东省肺癌研究所

大会诊专家：

吴一龙广东省人民医院广东省肺癌研究所

内科专家：

冯卫能佛山市第一人民医院

江冠铭南方医科大学附属东莞医院

吕冬青浙江省恩泽医疗中心集团恩泽医院

苏文媚广东医科大学附属医院

唐可京中山大学附属第一医院

涂海燕广东省人民医院广东省肺癌研究所

夏旸浙江大学医学院附属第二医院

张国平粤北人民医院

张海波广东省中医院

曾福仁湖南省人民医院

胸/肺外科专家：

廖日强广东省人民医院广东省肺癌研究所

马锴中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

放疗科专家：

林晓丹广州医科大学附属肿瘤医院

刘慧中山大学肿瘤防治中心

潘燚广东省人民医院广东省肺癌研究所

张晶晶中山市人民医院

病理科专家：

颜黎栩广东省人民医院

影像科专家：

谢淑飞广东省人民医院

（*学科专家按姓氏拼音首字母排列）

来源：CTONG

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