Clin Orthop Relat Res：髋臼骨折术后严重异位骨化应及早手术去除

Judet和Letournel的开创性工作引领了髋臼骨折的手术治疗，大多数的髋臼骨折通过手术治疗可以取得良好的临床和影像学结果，但是也存在一些并发症的情况，例如异位骨化。异位骨化最早在术后2周就会出现，导致髋部疼痛和活动受限。一项meta分析显示髋臼骨折切开复位内固定后异位骨化的发生率为25.6%。严重的异位骨化（Brooker分级III和IV级）会明显的影响髋部功能恢复。

北京积水潭医院的吴新宝教授采用手术切除的方式治疗18例髋臼骨折术后异位骨化的患者，取得了较好的临床疗效，其研究结果发表在2014年10月的Injury杂志上。

作者回顾性研究2005年10月至2010年11月的髋臼骨折内固定术后严重异位骨化的患者。共有18例患者被纳入研究，男性17例，女性1例，进行异位骨化切除手术时的平均年龄为36.8岁，从初次髋臼骨折内固定到异位骨化切除手术之间的时间间隔平均为9.9个月（3-30个月），其中7例患者在内固定术后6个月内进行异位骨化切除手术，8例患者是在初次术后6-12个月内进行二次手术，超过一年时间再进行手术的患者有3例。按照Brooker异位骨化分级，III级和IV级患者分别有8例和10例。患者的受伤机制、骨折特点等情况见表1。

　　表1患者的受伤机制、骨折特点、手术入路等情况

　　典型患者的X线片见图1、2、3。

　　图1 A 29岁男性高处摔伤导致的髋臼骨折正位片，左侧髋臼横行和后壁骨折，髋关节后脱位，左股骨头骨折，左下肢严重损毁而行左膝关节下方截肢。B 通过Kocher-Langenbeck入路进行髋臼骨折切开复位内固定术后的X线片。

　　图2 A 38岁男性高处摔伤导致的髋臼骨折骨折X线片，右侧髋臼双柱骨折。B 通过Kocher-Langenbeck入路和髂腹股沟入路进行髋臼骨折切开复位内固定术后的X线片。

　　图3 A和B 38岁男性右髋臼骨折内固定术后10个月的正位和闭孔斜位X线，髋臼骨折愈合，但是出现严重的异位骨化。C CT扫描显示髋关节并未完全强直。

全麻下侧卧位手术，通过原来的手术切口采用Kocher-Langenbeck入路进入。切开阔筋膜和臀大肌后，考虑到异位骨化会造成解剖结构变异，为避免损失坐骨神经而从切口远端显露坐骨神经，使用神经刺激器来辨别和保护坐骨神经，术后留置伤口引流直至每天引流量少于100ml。并给与低分子肝素和间歇性充气加压装置预防深静脉血栓。术后第一天即鼓励患者进行髋关节活动。术后第二天给与吲哚美辛和放疗预防异位骨化复发。

平均手术时间为146分种（85-400分钟），平均失血量为1380ml（500-4000ml），平均输血为3.9个单位（0-13个单位）。异位骨化切除手术后的平均随访时间为4.5年（范围2.1至7.8年），Harris髋部评分平均为84.5（38-100），按照临床结果评定，优9例，良3例，可4例，差2例，优良率占66.7%。髋关节平均活动角度为194°（90°-260°）。主要的并发症包括：术中股骨颈骨折1例(见图4)，坐骨神经损伤1例，股骨头缺血性坏死2例，轻度的异位骨化复方6例（占33.3%，6/18）（见图4、图5）。没有出现严重的异位骨化、伤口感染、深静脉血栓、肺栓塞。

初次内固定术后6个月内进行异位骨化切除手术的患者中有28.6%的患者出现异位骨化复发，而当手术间隔时间超过6个月时，异位骨化的复发率则上升至36.4%。

　　图4 A 29岁患者的前后位X线片。在髋臼骨折内固定术后30个月的时候出现左侧髋关节的严重异位骨化（Brooker分级IV级）。术中切除异位骨化之后，我们活动髋关节造成了医源性股骨颈骨折。B 使用混合型骨水泥髋臼和生物型股骨颈假体柄处理股骨颈骨折后的术后正位X线。C 术后随访6.3年，患者只有轻微的髋部疼痛。X线显示轻度的异位骨化复发（Brooker分级II级）但是并无假体松动迹象

　　图5 A 38岁男性髋臼骨折内固定术后1年的骨盆正位片。B异位骨化切除术后随访4.5年，患者髋部中度疼痛，右髋的活动度为240°，HHS评分为71。C 末次随访时，患者的骨盆正位片显示异位骨化复发（Brooker分级II级）

因此作者认为：对于髋臼骨折术后出现严重异位骨化的患者，异位骨化切除手术和髋关节松解是一个复杂的手术，存在较大的风险。作者建议如果可能，应尽早进行手术切除异位骨化来降低异位骨化的复发率。