问诊分析：两肺多发混合磨玻璃结节，上海胸科中山肿瘤以及当地附属医院意见不一，怎么办？

前言：查现肺结节，找了当地附属医院影像科主任以及上海最顶级的几家医院教授看，结果意见居然并不一致，有考虑炎性只建议随访，也有认为90%是恶性！又迷糊了，到底该怎么办？随访还是手术？今天分享的这位结友就是碰到了这样的事。看了上海中山医院王群教授、上海复旦肿瘤陈海泉教授、上海胸科医院某教授以及当地附属医院影像科主任，来咨询我时仍是不知道该怎么办。

病史信息：

基本信息： 

女性， 53岁。

问诊经历：

呼吸与危重症医学科：4

胸外科：8

医学影像科：1

主诉：

发现肺部结节20余天。

现病史：

患者诉2024年9月27日某地瑞慈体检发现肺部结节，10月16日于当地某附属医院住院复查，无特殊身体不适，予莫西沙星口服二周，为咨询来诊。

希望获得的帮助：

希望看一下两个医院的CT片子，诊断一下结节情况。

影像展示与分析：

先来看2024年10月16日的影像：

右上后段混合密度结节，瘤肺边界欠清，有明显实性成分，边缘不光滑。

右肺很淡的磨玻璃阴影，伴进入的血管异常增粗，整体轮廓尚显清楚。

右下叶背段边界欠清的磨玻璃影，有血管刚好位于病灶处。

左下小片状模糊影，轮廓与边界欠清。

左下叶混合密度结节，边缘有淡的磨玻璃影，瘤肺边界欠清，实性成分明显，略偏散。

右下叶以及左下叶实性结节，缺乏膨胀性，没有收缩力，紧贴胸壁或膈肌无牵拉凹陷。

再看2024年9月27号体检时右上后段与左下最明显两处以及实性结节处的影像：

右上与左下混合密度的病灶当时都没有，实性结节是有的。

我的回复：

蓝色的是实性的小结节，缺乏膨胀性，两次检查都有，没有变化，考虑是良性的；红色的这些事10月份检查新增的，这两处比较明显的9月份的时候就是绿色框起来这个区域，当时是没有的。短时间内出现、多发病灶、边缘模糊、轮廓欠清，没有恶性特征，与炎性病变符合。建议查查隐球菌方面的化验，如此结果阳性，请呼吸内科或感染科处理。意见供参考！

后续交流：

结友说隐球菌查过，阴性的。他已经到上海多家顶级医院看过，意见不一致。

9月体检时是说多个小结节，较大的直径7毫米，在236层面。

上图就是236层面，报告说的结节主要的是指左下这处实性的。

这是10月复查后的报告，多发混杂GGO了。

当地附属医院影像科吴姓主任，是该省影像学会的副会长有台十几万的分析仪器。结友没说吴主任具体意见。

上海中山医院王群教授意见是考虑炎症可能性大，建议3个月复查。

上海复旦肿瘤医院陈海泉教授诊断是肺诊断性影像异常，建议半年后复查。

上海胸科医院周姓主任坚持两个结节百分之九十恶性，而且在往深处长。

再来看周教授认为4B类的右上后段病灶连续层面影像信息：

病灶出现，轮廓不清，瘤肺边界模糊，有血管穿行，血管有异常增粗。

血管壁有异常密度增高，病灶混合密度，轮廓总体在此层较清，但瘤肺边界不清。

病灶偏实性部分不密实，磨玻璃部分过淡且模糊。

边缘有毛刺，但不够锐利；外周磨玻璃成分密度过淡且界限不清；实性部分也显得不致密；与叶间裂距离近但没有任何牵拉影响。

实性成分在灶内看，也是界限不清，磨玻璃部分淡而糊。

整体感觉像病灶中间偏实性些的成分伴外周晕征。

边缘区域离叶间裂更近，仍无牵拉。

几乎贴着叶间裂了，仍无任何牵拉影响。

病灶密度边缘部分也不均，离叶间裂近而没有影响。

上图病灶已经贴着叶间裂，但仍显示是平直的，没有任何牵拉影响。

矢状位上看，病灶虽整体轮廓较清，但瘤肺边界显模糊，整体不致密。

冠状位上看病灶有实性成分，实性成分缺乏收缩力，外围是淡磨玻璃成分，瘤肺边界欠清，贴着叶裂没有影响。

从连续层面以及影像细节上看，这个病灶就不可能是恶性的！短期内出现，混合密度而瘤肺边界不清，整体缺乏收缩力也无膨胀性，灶内实性成分不致密且磨玻璃成分过淡，灶内血管有异常增粗与密度过高，又是两肺多发病灶。这所有的表现与病情发展都与感染性病变契合，周围淡磨就是炎症水肿的关系，血管异常就是管壁有炎症的关系，多发就是感染（致病因素）影响两肺的关系。怎么可能是恶性？

感悟：

肺结节看影像考虑良性还是恶性，从细节上分析影像特征当然是很重要的，但在炎性恢复期有时表现的与肿瘤性质的几乎没有区别，我们自己也在这上面吃过亏，明显混合磨玻璃结节约2厘米，没有随访直接切除后是肺泡上皮增生的，回想或许若术前复查一次，病灶大概明显吸收好转了的。今天分享的这个病例，我认为不可能是恶性的，包括4B这处。原因如下：1、间隔20天，从无到有，并表现为混合磨玻璃密度，若是肿瘤性质没有这么快，不符合磨玻璃肺癌的生物学行为的；2、多发病灶短期内出现，更用炎症能够解释，而用肿瘤不能解释；3、所谓主病灶考虑4B的，整体轮廓虽较清，但瘤肺边界偏模糊，磨玻璃成分密度过低而中间实性成分密度较高，却又缺乏收缩力。病灶紧贴叶间裂，但没有任何牵拉，无胸膜凹陷。其实以上这几点就是炎症性的最重要依据。看肺结节，判断良恶性，不能只纠结于影像表现，要有综合观、全局观，要考虑临床上是否解释得通。